Pathologie du col utérin

Échographie

Elle a peu d'intérêt ici, mais l'aspect d'un cancer du col doit être connu, cette pathologie pouvant se rencontrer dans le cadre d'un bilan pour métrorragies. La tumeur apparaît comme une masse hypoéchogène par rapport au col normal. Elle déforme les contours du col si elle est à développement exo-utérin. En revanche, si la tumeur est développée aux dépens de l'endocol, elle donne un aspect « soufflé » au col utérin. La tumeur est toujours très vascularisée ce qui est inhabituel pour le col utérin (fig. 4.1 à 4.4).

IRM

C'est l'examen pour le bilan d'extension d'un cancer du col prouvé histologiquement (fig. 4.5 et 4.6).

Stratégie diagnostique La prise en charge thérapeutique est conditionnée par les facteurs suivants : la taille tumorale, l'infiltration paramétriale et l'atteinte de la paroi pelvienne et des organes adjacents ou à distance, ainsi que l'atteinte ganglionnaire.

Pour une taille tumorale inférieure à 4 cm (stade FIGO I, IB1, IIA), une chirurgie première peut être proposée. En revanche, une radiochiomiothérapie néoadjuvante est systématique pour : ■ une taille tumorale ≥ 4 cm (FIGO IB2) ; ■ un stade FIGO IIB ou supérieur ; ■ une atteinte ganglionnaire. La classification FIGO du cancer du col est basée sur l'examen clinique. Cependant, l'examen clinique reste limité pour l'évaluation de la taille tumorale et des paramètres. Si sa valeur diagnostique reste bonne pour une petite taille tumorale (performance diagnostique stade IB1 : 85 %), en revanche, sa pertinence chute pour des stades avancés (stade IB2 : 77 %, stade IIB : 20 %).

Quel protocole d'imagerie ? Préparation de la patiente ■ À jeun. ■ Voie veineuse. ■ Antispasmodiques. ■ Gel intravaginal : optionnel.

Séquences Séquence FSE T2, sans fat sat

■ Séquence sagittale T2 :

• limites de champs : symphyse pubienne en bas, L4 en haut, plan musculaire de la paroi abdominale en avant, bord postérieur du sacrum en arrière, bifurcation iliaque externe/hypogastrique latéralement ;

• épaisseur de coupes : 4–5 mm ;

• matrice : 320 × 256 ;

• FOV : 24 cm.

■ Séquence axiale T2 abdomino-pelvienne :

• dans l'axe du bassin (pas d'inclinaison) ;

• limites de champs : veine rénale gauche en haut, symphyse pubienne en bas, plan musculaire de la paroi abdominale en avant, sacrum en arrière, crêtes iliaques latéralement ;

• épaisseur de coupes : 5 mm ;

• matrice : 320 × 256 ;

• FOV : 30 cm.

■ Séquence axiale T2 oblique : perpendiculaire au col utérin :

• limites de champs : fond utérin en haut, tiers moyen du vagin en bas, plan musculaire de la paroi abdominale en avant, sacrum en arrière, crêtes iliaques latéralement ;

• épaisseur de coupes : 2–3 mm ;

• matrice : 320 × 288 ;

• FOV : 22 cm.

Séquence de diffusion, b élevé (critère qualité = « vessie noire »)

■ Incidence sagittale : diffusion « haute résolution » :

• limites de champs : symphyse pubienne en bas, L4 en haut, plan musculaire de la paroi abdominale en avant, bord postérieur du sacrum en arrière, bifurcation iliaque externe/hypogastrique latéralement ;

• épaisseur de coupes : 5 mm ;

• matrice 128 × 256 ;

• FOV : 35 cm.

■ Incidence axiale : étude ganglionnaire et péritoine (combinée au T2 : même FOV et épaisseur de coupes) :

• limites de champs : veine rénale gauche en haut, symphyse pubienne en bas, plan musculaire de la paroi abdominale en avant, sacrum en arrière, crêtes iliaques latéralement ;

• épaisseur de coupes : 5 mm ;

• matrice : 90 × 128 ;

• FOV : 35 cm.

Séquence écho de gradient T1

■ Soit injection dynamique de gadolinium : optionnelle si lésion non visible en T2 :

• six séquences toutes les 30 secondes avec injection entre la première et la deuxième séquence dans le plan perpendiculaire à l'interface myomètre-endomètre ;

• épaisseur de coupes : 6 mm ;

• matrice : 256 × 224 ;

• FOV : 38 cm.

■ Soit 3D T1 EG après injection : optionnelle si doute sur une atteinte vésicale ou rectale :

• codage du contraste à 2 min 30 ;

• reformat : plan perpendiculaire à l'interface myomètre-endomètre ;

• épaisseur de coupes : 2,4 mm ;

• matrice : 384 × 288 ;

• FOV : 36 cm.

Envahissement paramétrial

■ Sur la séquence T2 axiale oblique. ■ Signes à rechercher :

• arguments pour un envahissement paramétrial (fig. 4.8) : – perte de l'hyposignal T2 du col avec envahissement tissulaire du paramètre ± urétérohydronéphrose associée (fig. 4.9) ;

• arguments contre un envahissement paramétrial (fig. 4.10) : – respect de l'anneau en hyposignal T2 du col, – > à 3 mm d'épaisseur.

Envahissement du vagin

■ Sur les séquences T2 et de diffusion. ■ Signes à rechercher :

• infiltration directe : – paroi vaginale infiltrée par la tumeur en signal T2 intermédiaire, hypersignal de diffusion avec chute de l'ADC ;

• infiltration à distance : – métastase vaginale à distance : masse en signal T2 intermédiaire, hypersignal de diffusion avec chute de l'ADC.

Envahissement du rectum

■ Sur la séquence T1 avec injection de gadolinium. ■ Signes à rechercher :

• infiltration tumorale prenant le contraste, envahissant la paroi antérieure du rectum et la muqueuse rectale.

Ganglions■ Sur les séquences T2 et de diffusion abdomino-pelviennes. ■ Signes à rechercher :

• ganglions augmentés de taille : petit axe > 10 mm ;

• signaler une variante anatomique de la veine rénale gauche.

Points particuliers

■ Tumeur de petite taille :

• non vue en T2, s'aider de la diffusion et de la perfusion ;

• masse en hypersignal de diffusion avec chute de l'ADC, rehaussée précocement au myomètre ;

• préciser les points suivants (pour une éventuelle trachélectomie) : – longueur du col, – distance entre la tumeur et l'orifice interne du col, – pour une trachélectomie : taille < 2 cm, longueur col > 2 cm, distance orifice interne du col > 2 cm.

■ Surveillance en cours ou en fin de radiochimiothérapie/curiethérapie :

• protocole : – protocole standard en rajoutant la séquence de perfusion, – faire des courbes : 1 ROI dans le col, 1 ROI dans le myomètre ;

• signes évocateurs de reliquat tumoral : – hypersignal de diffusion avec chute « visuelle » de l'ADC, – courbe : rehaussement du col plus précoce et plus intense que le myomètre, – hypersignal T2 : non prédictif de reliquat

Polypes de l'endocol

Les polypes muqueux sont de taille variable, visibles au niveau de l'endocol en coupe sagittale médiane sous la forme d'une tuméfaction ovalaire écartant les faces antérieures et postérieures du col, parfois ils font saillie par l'orifice externe du col dans le vagin. Le diagnostic est confirmé par le Doppler qui met en évidence le pédicule vasculaire en antérieur ou postérieur (le plus fréquent) et l'origine de l'insertion : endocol, défilé isthmique, voire plus haut dans la cavité utérine (fig. 4.12 à 4.14).

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L'auteur : Nicolas Perrot, Radiologue, Ancien attaché des hôpitaux, hôpital Tenon, Paris

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