Pathologie infectieuse
7 octobre 2020
Par Anne-Claire Nonnotte
Pathologie infectieuse
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TDM des urgences abdominales
Pathologie infectieuse : Appendicite aiguë
Acute appendicitis
L’appendicite aiguë est la cause la plus fréquente de l’abdomen aigu non traumatique. Elle correspond à l’inflammation aiguë de l’appendice vermiforme du cæcum favorisée par une obstruction luminale pouvant résulter d’un stercolithe (25 % des cas), d’une hyperplasie lymphoïde, d’un corps étranger ou plus rarement d’une tumeur cæcoappendiculaire ou de parasites. Cette pathologie est présente à tout âge, mais possède un pic de fréquence entre 15 et 25 ans. Les germes les plus fréquemment responsables de l’infection sont les bacilles Gram négatif ( Escherichia coli ) et les anaérobies. L’inflammation provoque un oedème et une ischémie dans toutes les couches de l’appendice, pouvant aller vers la gangrène et la perforation. Quatre stades sont classiques : catarrhal , suppuratif , gangréneux et perforé . La situation appendiculaire est habituellement en FID, mais plusieurs formes topographiques existent qui rendent parfois difficile l’évocation du diagnostic. Les complications de l’appendicite aiguë regroupent : le phlegmon appendiculaire, la péritonite aiguë sur perforation appendiculaire et l’abcès périappendiculaire.
Contexte clinique
Le tableau clinique classique associe une douleur épigastrique migrant en quelques heures en FID, une fi èvre modérée (38-38,5 °C) et retardée, des nausées et/ou des vomissements et une constipation récente assez caractéristique. L’examen clinique retrouve une douleur et une défense localisées au point de McBurney (tiers externe de la ligne reliant l’épine iliaque antérosupérieure droite et l’ombilic) plus ou moins un psoïtis (forme classique), une douleur lombaire sans défense abdominale (forme rétrocæcale), un toucher rectal douloureux à droite (forme pelvienne), une douleur pseudovésiculaire (forme sous-hépatique) ou un syndrome occlusif fébrile (forme mésocoeliaque).
Biologie
La NFS révèle une polynucléose neutrophile le plus souvent modérée.
Examens d’imagerie
L’ ASP est de peu d’utilité, hormis lorsqu’il révèle un stercolithe en projection du site appendiculaire (10 % des cas). Le lavement opaque est aujourd’hui abandonné pour ce diagnostic. L’ échographie , grâce notamment à la méthode dite de compression dosée, a permis depuis les années 1990 une analyse intéressante de l’appendice. L’étude se fait au moyen d’une sonde de fréquence élevée (7,5 MHz). L’appendicite aiguë se traduit par la mise en évidence en FID d’une structure tubulaire borgne de 6 mm de diamètre ou plus, non compressive et de paroi multistratifi ée. La pression de l’appendice par la sonde entraîne une douleur élective, faisant parler de McBurney échographique. Une lame liquidienne est fréquemment associée au Douglas. Les stades compliqués sont également assez bien diagnostiqués. Le bémol de la méthode reste une faible échogénicité ou une obésité du patient qui rendent l’analyse parfois difficile même à un opérateur aguerri.
TDM
L’appendicite aiguë possède plusieurs formes dont la sémiologie TDM est identique et pour lesquelles seule la topographie de l’appendice inflammé varie. La forme classique correspond à un appendice situé en position inférointerne par rapport au bas-fond cæcal. Le repérage de l’apex cæcal au scanner est essentiel à la reconnaissance des différentes formes d’appendicite aiguë.
Forme classique
La sémiologie TDM de l’appendicite aiguë ( fig. 10.49 ) associe :
une structure tubulaire borgne de 6 à 20 mm de diamètre correspondant à l’appendice, naissant 3 cm en dessous de la jonction iléocæcale, présentant un épaississement pariétal concentrique > 3 mm et se rehaussant fortement lors de l’injection de produit de contraste IV ;
une distension de l’appendice par un liquide de densité variable (10 à 70 UH), correspondant à une stase intraluminale plus ou moins purulente (stade catarrhal à suppuratif) ;
un stercolithe (retrouvé dans environ 25 % des cas) ;
une infiltration de la graisse péritonéale périappendiculaire (signe clé) ;
un rehaussement par le contraste de l’apex cæcal ;
un épaississement des fascias voisins ;
la présence d’une lame liquidienne péritonéale.
10-49
Forme rétrocæcale
La sémiologie TDM ( fig. 10.50 ) est identique à la forme classique, mais :
l’appendice est situé à la face postéroexterne du cæcum et possède une direction ascendante ;
le fascia pararénal antérieur droit est souvent le siège d’une infiltration assez caractéristique.
10-50
Forme pelvienne
La sémiologie TDM ( fig. 10.51 ) est identique à la forme classique, mais :
l’appendice est long et plonge dans l’excavation pelvienne ;
le cæcum est souvent bas situé.
À noter que cette forme, qui représente 30 % des cas, touche plus particulièrement les femmes maigres et longilignes
10-51
Forme sous-hépatique
La sémiologie TDM ( fig. 10.52 ) est identique à la forme classique, mais :
le cæcum possède un important défaut d’accolement ;
l’appendice siège en position sous-hépatique droite juste en regard du pôle supérieur du rein droit
10-52
Forme mésocoeliaque
La sémiologie TDM ( fig. 10.53 ) est identique à la forme classique, mais le cæcum est en situation haute et médiane. Cette forme est très souvent responsable d’une occlusion du grêle.
Message à retenir Chez les patients âgés ( > 65 ans), toujours penser à la possibilité d’une tumeur sous-jacente en cas d’appendicite aiguë !
Items clés Appendice – Appendicite aiguë – Cause la plus fréquente d’abdomen aigu – Infiltration de la graisse périappendiculaire.
10-53
Diagnostic TDM différentiel
Il est celui des autres atteintes appendiculaires telles que la maladie de Crohn , la colite infectieuse (notamment à Yersinia), la mucocèle appendiculaire , la typhlite , le néoplasme appendiculaire ou l’ endométriose appendiculaire . Pour ces pathologies, l’infiltration de la graisse périappendiculaire est en général moins marquée tandis que l’épaississement pariétal domine.
E. Delabrousse Professeur des universités, radiologue, CHU Jean-Minjoz, Besançon P. Calame Ancien chef de clinique-assistant, radiologue, CHU Jean-Minjoz, Besançon
TDM des urgences abdominales, 3e édition S’ouvre dans une nouvelle fenêtre © 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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