Néphrologie de l'enfant
France | 6 janvier 2020
Par Anne-Claire N
Infections urinaires
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Infections urinaires
E. Launay, G. Roussey
Points clés
Les infections urinaires sont fréquentes chez l'enfant.
Les signes cliniques sont peu spécifiques chez le nourrisson.
La bandelette urinaire (BU) peut permettre d'éliminer le diagnostic chez l'enfant de plus de 3 mois. L'ECBU confirme le diagnostic sous réserve d'un mode de recueil fiable.
Les seuils de positivité des cultures quantitatives permettant de retenir le diagnostic d'infection urinaire en présence d'une leucocyturie > 104/ml sont de 104 UFC/ml en cas de prélèvement par cathétérisme (voire > 103 pour les Escherichia coli) et > 102 UFC/ml pour les ponctions sus-pubiennes.
Le traitement empirique de la pyélonéphrite est intraveineux et hospitalier pour les nourrissons de moins de 3 mois, les patients avec comorbidités ou signes de gravité ; il peut être oral chez les autres.
L'échographie recherche une uropathie sous-jacente. La cystographie n'est pas systématique, de même que l'antibioprophylaxie. Le traitement de la cystite est oral et doit s'accompagner du traitement des causes favorisantes.
Néphrologie de l'enfant
Infections urinaires
E. Launay, G. Roussey
Points clés
Les infections urinaires sont fréquentes chez l'enfant.
Les signes cliniques sont peu spécifiques chez le nourrisson.
La bandelette urinaire (BU) peut permettre d'éliminer le diagnostic chez l'enfant de plus de 3 mois. L'ECBU confirme le diagnostic sous réserve d'un mode de recueil fiable.
Les seuils de positivité des cultures quantitatives permettant de retenir le diagnostic d'infection urinaire en présence d'une leucocyturie > 104/ml sont de 104 UFC/ml en cas de prélèvement par cathétérisme (voire > 103 pour les Escherichia coli) et > 102 UFC/ml pour les ponctions sus-pubiennes.
Le traitement empirique de la pyélonéphrite est intraveineux et hospitalier pour les nourrissons de moins de 3 mois, les patients avec comorbidités ou signes de gravité ; il peut être oral chez les autres.
L'échographie recherche une uropathie sous-jacente. La cystographie n'est pas systématique, de même que l'antibioprophylaxie. Le traitement de la cystite est oral et doit s'accompagner du traitement des causes favorisantes.
Physiopathologie
Les infections urinaires de l'enfant se partagent en infections urinaires hautes ou pyélonéphrites aiguës (PNA) et infections urinaires basses ou cystites. L'infection urinaire basse est le plus souvent le point de départ de la PNA ; l'infection du parenchyme rénal se fait par voie ascendante (avec des germes principalement de la flore fécale). L'infection hématogène est possible mais rare et les bactéries en cause peuvent être différentes (staphylocoque doré par exemple).
L'arbre urinaire est normalement stérile, hormis l'urètre distal colonisé par la flore périnéale. Le flux urinaire a un rôle important dans la clairance des bactéries. L'incontinence urinaire du jeune enfant, l'instabilité vésicale, la constipation et/ou la présence d'une malformation favorisant la stase urinaire peuvent donc faciliter la colonisation de l'urothélium et l'infection urinaire [1]. Certaines bactéries comme Escherichia coli ont la capacité d'adhérer à l'urothélium grâce à ses fimbriae P, et ce malgré un flux urinaire efficace [2, 3].
L'invasion du parenchyme rénal par les bactéries, qui peut être favorisée par un reflux vésicourétéral (RVU), signe la PNA et provoque une réponse inflammatoire localisée qui peut être responsable de cicatrices. La prévalence des cicatrices rénales dans les suites d'une infection urinaire est d'environ 15 %, et augmente avec les RVU de haut grade [2, 4], l'importance de l'inflammation, elle-même liée à des facteurs d'hôte (variabilité de la réponse inflammatoire) et de bactérie (virulence) non encore tous élucidés. Ces cicatrices peuvent être responsables à terme d'hypertension artérielle et d'insuffisance rénale chronique [5].
Épidémiologie
Les infections urinaires sont fréquentes chez l'enfant. Elles touchent :
8 % des filles et 2 % des garçons lors des huit premières années de vie ;
11 % des enfants avant 16 ans ;
7 % chez l'enfant fébrile < 2 ans sans signe d'orientation clinique ;
20 % chez le petit garçon < 3 mois non circoncis et 2,4 % chez les circoncis ;
7,5 % chez la fille < 3 mois, 5,7 % entre 3 et 6 mois, 8,3 % entre 6 et 12 mois, et 2,4 % entre 1 et 2 ans.
Les enfants ayant des uropathies ont un risque accru d'infection urinaire [6]. E. coli est la bactérie la plus souvent en cause dans les infections urinaires [2]. Les autres bactéries responsables sont Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Klebsiella Pneumoniae, ou Pseudomonas aeruginosa. Les enfants déjà exposés aux antibiotiques ou avec des uropathies sous-jacentes sont plus susceptibles d'avoir des infections urinaires liées à une autre bactérie que E. coli. L'émergence des E. coli sécréteurs de bêta-lactamases à spectre élargi (BLSE) est un problème croissant. Leur prévalence est < 5 % dans les infections urinaires de l'enfant en France, mais peut atteindre 10 % selon les régions et les centres [7]. L'émergence de la résistance bactérienne est fortement corrélée à l'utilisation des antibiotiques à l'échelle individuelle, mais également à l'échelle collective et animale. Tous les antibiotiques exposent au risque de sélection de bactérie résistante, notamment les céphalosporines de troisième génération et les fluoroquinolones.
Présentation clinique
Cystite
La cystite se manifeste chez l'enfant par des signes fonctionnels urinaires à type de pollakiurie, d'impériosités mictionnelles, de dysurie, de brûlures mictionnelles et parfois d'une hématurie macroscopique. Chez le petit enfant, ces symptômes sont parfois peu évidents à détecter et ne se traduisent que par une douleur abdominopelvienne.
Pyélonéphrite aiguë (PNA)
Chez le grand enfant, la PNA associe classiquement des signes fonctionnels urinaires, des douleurs lombaires/ abdominales et de la fièvre. Chez le nourrisson, les signes sont souvent moins francs et surtout non verbalisés, donc difficiles à détecter. Les signes cliniques peuvent se résumer à une fièvre nue souvent accompagnée d'un inconfort. La PNA doit donc être évoquée et un recueil d'urines réalisé chez le nourrisson fébrile de moins de 3 mois en l'absence de point d'appel évident. Chez le nourrisson > 3 mois sans uropathie ni signe de sepsis, le diagnostic de PNA doit être évoqué après 48 heures de fièvre en l'absence d'autre foyer infectieux évident. Chez le nouveau-né, les signes peuvent être encore moins spécifiques : stagnation pondérale, ictère, vomissements, modification du comportement, refus alimentaire, etc. Les nourrissons < 3 mois sont plus à risque de bactériémie associée à la PNA et de sepsis.
Diagnostic
Bandelette urinaire (BU)
En cas de présence de nitrites, la BU a une très bonne spécificité (98 %) mais une sensibilité médiocre. En effet, les nitrites sont produits par les entérobactéries à partir des nitrates urinaires et cela nécessite une stagnation d'au moins 4 heures de l'urine dans la vessie. Le seuil de détection des nitrites peut varier selon les bandelettes utilisées (www.ansm.fr). Le test des leucocytes estérases reflète le décompte leucocytaire urinaire et a une sensibilité médiane de l'ordre de 94 % et une spécificité de l'ordre de 78 %, variant selon la méthode de prélèvement et le contexte (neutropénie par exemple) [8]. C'est la première étape diagnostique du fait d'une très bonne spécificité (95–98 %) et d'une valeur prédictive négative (VPN) en l'absence de nitrites et de leucocytes (0 ou traces) chez les nourrissons > 3 mois [6, 8]. La BU suffit à écarter le diagnostic chez la fille > 1 mois sans uropathie sous-jacente ni signe de gravité, mais ne dispense pas d'une surveillance. Inversement, la probabilité post-test après BU négative chez le garçon fébrile < 3 mois est trop élevée (entre 2 et 5 %) pour éliminer le risque de PNA et un ECBU doit être réalisé.
Examen direct des urines
L'examen peut orienter le diagnostic chez le plus jeune enfant et ne doit être demandé en complément de la BU que si cela implique un changement de prise en charge.
La pyurie est définie par une leucocyturie > 104/ml. La présence de bactéries à la coloration de Gram correspond à une concentration d'environ 105 UFC par ml. L'association d'une pyurie et de bactéries à la coloration de Gram a une très bonne valeur prédictive positive (VPP), mais la négativité de cet examen direct chez le moins de 3 mois ne permet pas plus d'éliminer à lui seul la PNA que la BU.
La présence de bacilles à Gram négatif devra faire évoquer un E. coli en premier lieu et celle de cocci à Gram positif un Enterococcus sp. [8].
ECBU
C'est l'examen de confirmation du diagnostic d'infection urinaire sous réserve que les conditions de prélèvement soient respectées : les urines prélevées doivent être acheminées rapidement au laboratoire ou à défaut conservées à + 4 °C.
Les seuils de positivité des cultures quantitatives permettant de retenir le diagnostic d'infection urinaire en présence d'une leucocyturie > 104/ml sont de 104 UFC/ml en cas de prélèvement par cathétérisme (voire 103 pour les E. coli) et 102 UFC/ml pour les ponctions sus-pubiennes.
L'ECBU permet une identification de la bactérie en cause et de sa sensibilité aux antibiotiques afin d'adapter l'antibiothérapie empirique. La présence de deux bactéries dans un ECBU doit faire évoquer la possibilité d'une contamination du prélèvement car l'infection plurimicrobienne est exceptionnelle [8, 9].
Le mode de recueil conditionne la fiabilité du résultat de l'ECBU.
Chez les enfants continents, la collecte d'urines en milieu de jet est la méthode de choix.
Chez l'enfant plus jeune, la collection des urines au sac est plus aisée, mais expose au risque de contamination, de surdiagnostic et d'exposition inutile aux antibiotiques. Elle peut être utilisée pour éliminer une infection par BU négative chez l'enfant > 3 mois. Si la BU est positive (leucocytes et/ou nitrites), il faut prélever les urines pour un contrôle de la BU et un éventuel ECBU (si la BU est positive) par une méthode exposant moins au risque de contamination et de faux positifs : cathétérisme urétral allerretour, ponction sus-pubienne ou milieu de jet [8]. La collection d'urine au milieu de jet est possible chez le jeune nourrisson après stimulation périnéale, notamment par un linge imbibé d'eau froide [10].
Biomarqueurs
Les paramètres inflammatoires comme la protéine C réactive (CRP) ou la procalcitonine (PCT) ne semblent pas pertinents à eux seuls pour confirmer ou infirmer le diagnostic d'infection urinaire chez un enfant fébrile. Cependant, ils semblent intéressants pour évaluer le risque de RVU ou de cicatrices rénales et pourraient permettre de guider les explorations complémentaires.
La CRP > 40 mg/l est associée à un plus fort risque de cicatrice rénale [4].
La PCT est un meilleur prédicteur que la CRP de RVU et de cicatrice rénale. Elle a également été intégrée à des arbres de décision clinique pour guider la réalisation d'examens complémentaires [11].
Certaines règles de décision clinique ciblant le nourrisson fébrile proposent de combiner ces marqueurs inflammatoires à des critères cliniques et à la BU pour identifier les enfants avec une PNA [12]. De nouveaux biomarqueurs urinaires comme des peptides antimicrobiens font l'objet d'évaluations dans des stratégies « add-on » afin d'améliorer la spécificité de la BU et d'éviter l'exposition inutile aux antibiotiques dans l'attente de la confirmation par l'ECBU.
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Traitement
Pyélonéphrite aiguë
Chez le nourrisson < 3 mois, l'enfant immunodéprimé ou uropathe, ou en cas de signe de sepsis, le traitement doit être instauré rapidement pour éviter le choc septique ou les abcès.
Dans les autres cas, il faut mettre en balance le risque de survenue de cicatrices rénales en cas de délai diagnostique (qui est débattu) et l'intérêt d'une démarche « attentiste » permettant de limiter l'exposition inutile aux antibiotiques dont les conséquences écologiques sont dramatiques. Chez un enfant > 3 mois sans antécédent ni signe de gravité se présentant avec une fièvre depuis 48 heures, il semble raisonnable d'attendre le résultat de l'ECBU (en général 24 heures) en cas de doute diagnostique [13].
Les stratégies thérapeutiques dépendent de l'âge, des signes de sepsis et des antécédents d'uropathie. Plusieurs études ont montré la non-infériorité d'un traitement oral d'emblée chez les enfants de plus de 1 à 6 mois selon les études, sans antécédent ni signe de sepsis. Les recommandations françaises de 2015 prennent en compte ces études [9].
Traitement initial
Pour les enfants < 3 mois et/ou avec signes de sepsis et/ou uropathes : traitement initial intrahospitalier et intraveineux (IV) avec une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime 50 mg/kg/8 h sans dépasser 6 g ou ceftriaxone 50 mg/kg/j) associée à l'amikacine 25 à 30 mg/ kg/j (15 mg/kg chez l'insuffisant rénal) sur une perfusion lente de 30 minutes. La ceftriaxone doit être évitée chez l'enfant < 1 mois, né prématurément ou ictérique (risque de majoration de l'ictère du fait de l'élimination biliaire). En cas de bactériémie associée et chez le nouveau-né, la durée de l'antibiothérapie IV est habituellement prolongée (au moins 7 jours) en l'absence de donnée sur la sécurité d'un relais oral précoce chez ces enfants.
Pour les enfants > 3 mois sans signe de sepsis ni uropathie ni antibiothérapie récente : traitement oral d'emblée sous réserve de la bonne compréhension des parents. Dans ce cas, la molécule de choix empirique est le céfixime à la dose de 4 mg/kg/12 h. Le traitement peut également être la ceftriaxone 50 mg/kg/j IM ou IV, ou le céfotaxime IV 50 mg/kg/8 h, ou l'amikacine IV 25 à 30 mg/kg/j (15 mg/kg chez l'insuffisant rénal) en une IVL de 30 minutes. Dans les centres à forte prévalence d'entérobactéries BLSE (> 5 %), l'amikacine IV doit être privilégiée en première intention car elle reste active sur une large majorité de BLSE.
En cas de cocci à Gram positif à l'examen direct, le traitement repose sur l'amoxicilline 100 mg/ kg/j en 3 prises.
Adaptation de l'antibiothérapie après culture et antibiogramme
Relais oral après 2 à 3 jours de traitement IV et amélioration clinique, en l'absence de bactériémie chez le jeune nourrisson.
Préférer les molécules à bonne diffusion parenchymateuse et spectre étroit.
Pour les entérobactéries sensibles : préférer dans l'ordre amoxicilline, cotrimoxazole (15 mg/ kg/12 h de sulfaméthoxazole et 3 mg/kg/12 h de triméthoprime) ou, en cas de résistance, céfixime.
Durée totale du traitement : 10 jours.
En cas d'E. coli BLSE, de Pseudomonas aeruginosa, ou d'une autre bactérie hautement résistante, un avis spécialisé est justifié. Préférer dans l'ordre cotrimoxazole, quinolones (ciprofloxacine 15 mg/kg/12 h) après avis spécialisé.
En cas de résistance, il est possible de demander au laboratoire de tester la synergie céfixime/ acide clavulanique (avis spécialisé).
Cystite
Traitement empirique : amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j (maximum 3 g/j) en 3 prises ou cotrimoxazole 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime en 2 prises sans dépasser la dose adulte, ou céfixime 4 mg/kg/12 h sans dépasser la posologie adulte.
Durée totale du traitement antibiotique : 5 jours.
À adapter en fonction de l'évolution clinique et l'antibiogramme : en cas de résolution des symptômes, l'adaptation à l'antibiogramme en cas de résistance ne doit pas être systématique car la forte concentration de certains antibiotiques (notamment bêta-lactamines) dans les urines peut permettre une efficacité in vivo.
Suivi et explorations
Pyélonéphrite aiguë (PNA)
Échographie rénale et des voies urinaires
L'échographie permet d'évaluer le parenchyme rénal et la taille des reins, de rechercher un foyer de néphrite, des kystes, un abcès, une dilatation des voies urinaires, une uropathie obstructive ou un méga-uretère.
Il n'y a pas de corrélation claire entre échographie rénale et RVU.
Le diagnostic de malformation post natale est rare si la surveillance échographique anténatale a été adaptée.
Le plus souvent, l'échographie est normale après une première PNA ; cependant, c'est un examen peu invasif, facile et peu onéreux, indiqué au décours d'une PNA.
En cas de persistance de la fièvre malgré un traitement adapté, elle permet de rechercher une complication (abcédation) et de surveiller une uropathie connue au décours d'une PNA (majoration de la dilatation, rétention purulente d'urines par exemple) [2, 3].
Cystographie rétrograde
La cystographie rétrograde permet de faire le diagnostic de RVU, de valves de l'urètre postérieur.
La majorité des RVU diagnostiqués après une première PNA ne relèvent ni d'une antibioprophylaxie, ni d'une chirurgie et vont régresser spontanément sans conséquence pour le parenchyme rénal.
Indication : récidive de PNA ou anomalie échographique (dilatation des voies urinaires). La PCT peut également aider à la décision [2, 3].
Scintigraphie au DMSA
Cet examen permet le diagnostic de PNA et d'en évaluer les séquelles à distance.
Il peut être réalisé en cas de doute diagnostique à la phase aiguë ou 6 à 12 mois après l'épisode, notamment en cas d'uropathie ou de PNA récidivante pour évaluer le pronostic rénal [2, 3].
Cystite
Les cystites sont favorisées par la constipation ou une vessie instable, qui sont à rechercher et prendre en charge en cas de cystites récidivantes.
Prévention et prophylaxie
Antibioprophylaxie urinaire : – risque d'émergence de bactéries résistantes et absence de preuve suffisante de prévention des cicatrices rénales au décours du 1er ou 2e épisode de PNA [14] ; – indication réservée aux cas les plus à risque de récidive et de cicatrice rénale après discussion multi-disciplinaire ; – cotrimoxazole après l'âge de 1 mois ; – furadantine : pas d'indication en traitement prolongé du fait d'effets secondaires graves décrits (fibrose pulmonaire, atteintes hépatiques) ; – céphalosporine de 1re génération : ne doit pas être systématiquement prescrite devant une hydronéphrose de diagnostic anténatal du fait du risque de sélection de résistance, de perturbation du microbiote et du risque variable de PNA chez ces enfants. Des études ont en effet montré que les enfants les plus à risque étaient ceux avec un RVU de haut grade, un méga-uretère ou non circoncis ; – en cas d'infection avec une bactérie résistante au traitement utilisé en prophylaxie : ne pas surenchérir la prophylaxie, mais discuter la pertinence d'un traitement urologique, notamment en cas de reflux de haut grade.
Circoncision : elle peut être proposée en cas de récidive de PNA [15].
Probiotiques et jus de canneberges : ils n'ont pas fait la preuve d'une efficacité permettant de les recommander en prophylaxie chez l'enfant.
© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Les auteurs
Élise Launay, professeur des universités-praticien hospitalier, service de pédiatrie générale et infectiologie pédiatrique, CHU de Nantes Gwenaelle Roussey, praticien hospitalier, service des maladies chroniques de l'enfant et néphrologie pédiatrique, CHU de Nantes
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