Piqûres de tique et maladie de Lyme

L'antibioprophylaxie n'est recommandée en zone de forte endémie que lorsque la tique est restée attachée plus de 36 heures et si elle est débutée dans les 72 heures suivant le retrait. La doxycycline reste le traitement de première intention

Démarche diagnostique

Étiologie

• Infection à spirochètes Borreliella transmise par les tiques.

• Le risque de se faire piquer par une tique est plus important en zone boisée, jusqu'à 2000 mètres d'altitude, mais dans les régions de forte endémie, le risque existe même en zone urbaine.

• Le risque de transmission après morsure dépend de l'espèce de tique, de son stade de maturation, du temps d'attachement à la peau et du taux de contamination par la Borrelia. Il serait globalement de 1 à 3 %.

• Les tiques transmettent aussi la tularémie et la méningo-encéphalite à tique (virus FSME contre lequel existe un vaccin).

Présentations cliniques

Stade 1 dit maladie précoce localisée

• Marqué par l'érythème migrant : éruption rouge dont le centre devient progressivement plus clair. Survient dans les 7 à 14 jours après la piqûre. Localisé au niveau des aisselles, des plis inguinaux, des creux poplités.

• Ne pas confondre avec l'érythème précoce qui est une réaction allergique à la piqûre.

• Des signes généraux : fatigue, céphalées, arthralgies, myalgies, fièvre.

• Dure jusqu'à un mois sans traitement.

Stade 2 dit maladie disséminée précoce

• Survient plusieurs semaines à mois après la piqûre.

• Manifestations neurologiques : méningite lymphocytaire, paralysie des nerfs crâniens (paralysie faciale), radiculonévrite.

• Manifestations cardiaques : blocs auriculo ventriculaires [1–3].

• Manifestations cutanées : érythème migrant disséminé, lymphocytome cutané bénin (nodule rouge/bleu près du mamelon survenant après l'érythème migrant et durant plus longtemps que lui).

• Manifestations oculaires  : conjonctivite, kératite, iridocyclite, uvéite.

Stade 3 dit maladie tardive persistante

• Survient plusieurs mois à années après le début de l'infection.

• Arthrite de Lyme : touche les grosses articulations (genou).

• Acrodermatite chronique atrophiante  : lésions rougeâtres s'agrandissant progressivement puis s'atrophiant, sur les faces d'extension des membres.

• Neuroborréliose tardive : neuropathie périphérique axonale sensorielle, encéphalomyélite, mononeuropathie confluente.

Diagnostic sérologique

• Chez un patient qui vient d'être piqué : un test sérologique ne doit pas être fait; les IgM n'apparaissent qu'une à deux semaines après la piqûre, les IgG deux à six semaines après.

• Les patients asymptomatiques ou ceux présentant des symptômes non spécifiques, vivant en zone d'endémie ne doivent pas être testés en raison du risque de faux positifs élevé.

• Devant un érythème migrant, a fortiori si le patient a séjourné en zone endémique, le diagnostic reste clinique. La sérologie n'est positive qu'une fois sur deux à ce stade.

• Au stade d'infection disséminée ou tardive, les tests sérologiques sont justifiés pour étayer le diagnostic. La sérologie seule ne suffit pas à porter un diagnostic car les anticorps persistent des années après une maladie de Lyme guérie.

Éléments de gravité et pronostic

Ils sont en rapport avec manifestations cardiaques et neurologiques de la maladie; BAV de hauts degrés, méningo-encéphalites.

Prise en charge thérapeutique

Conduite à tenir après une piqûre de tique

• Retirer la tique avec une pince en saisissant sa tête au plus près de la peau. Ne pas écraser le corps au risque de libérer ses liquides infectés. Tirer doucement vers le haut. Ne pas appliquer de produits qui pourraient stimuler le flux salivaire et risquer de laisser la tête dans la peau (vaseline, alcool, éther, huile).

• La maladie est rarement transmise dans les 48 premières heures après l'attachement de la tique.

• L'antibioprophylaxie par une dose unique de 200  mg de doxycycline est recommandée en zone de forte endémie, y compris chez la femme enceinte (dose unique), lorsque la tique est restée attachée plus de 36  heures et si elle est débutée dans les 72 heures suivant le retrait. Néanmoins le risque de transmission reste faible.

• En l'absence de prophylaxie, un traitement précoce, dont l'efficacité est excellente sera prescrit dès l'apparition d'un érythème migrant.

• La sérologie n'a aucun intérêt à ce stade (les anticorps n'apparaissent qu'au bout de 1 à 2 semaines).

Au stade de l'érythème migrant

• Doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 10 jours.

• Amoxicilline 500  mg trois fois par jour ou céfuroxime 500  mg deux fois par jour pendant 14 jours ou azithromycine 500 mg une fois par jour pendant 7  jours, en cas de contre-indication à la doxycycline (dont grossesse et allaitement).

• Peut empêcher la séroconversion si prescrite précocement.

Au stade disséminé précoce

• Doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 14 à 21 jours.

• Même molécules alternatives que pour le stade précédent en cas de contre-indication, pendant 14 à 21 jours.

• Pour les manifestations neurologiques :

  • doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 14 jours;

  • si contre-indication : ceftriaxone 2 g IV par 24 heures pendant 14 jours.

• En cas de paralysie faciale isolée :

  • doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 14 jours;

  • si contre-indication : amoxicilline 500 mg trois fois par jour pendant 14 à 28 jours.

Au stade de maladie tardive persistante

• Doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 21 à 28 jours.

• Amoxicilline 500  mg trois fois par jour ou céfuroxime 500  mg deux fois par jour pendant 28 jours, en cas de contre-indication à la doxycycline.

• Neuroborréliose tardive : ceftriaxone 2 g IV par 24 heures pendant 21 jours (figure 65.1).

RÉFÉRENCES

[1] Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease. Clinical Infectious Diseases, Volume 72, Issue 1, 1 January 2021, Pages 1–48. [2] Harms MG, Hofhuis A, Sprong H, et al. A single dose of doxycycline after an ixodes ricinus tick bite to prevent Lyme borreliosis: An open-label randomized controlled trial. J Infect 2021; 82:98. [3] Mead P, Petersen J, Hinckley A. Updated CDC Recommendation for Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:703.

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Méga-guide pratique des urgences S’ouvre dans une nouvelle fenêtre © 2023, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Les auteurs

Dominique Pateron : PU-PH, Sorbonne-Université, chef de pôle médecine intensive, Urgences-gériatrie du Groupe hospitalier Sorbonne-Université, Service des urgences, Hôpital Saint-Antoine, APHP, ancien président de la SFMU, président du collège national professionnel de Médecine d’Urgence (CFMU), membre du bureau du collège national universitaire de médecine d’Urgence (CNUMU), et directeur scientifique du traité EMC Médecine d’Urgence

Maurice Raphaël : Médecin urgentiste au centre Hirslanden de Lausanne, trésorier, du collège national professionnel de Médecine d’Urgence (CFMU), cogérant urgences DPC, membre du comité scientifique du traité EMC Médecine d’Urgence, conseiller éditorial des collections urgences Elsevier, référent Urgentiste au DIU d’urgences traumatologiques (Paris XIII, Paris XI, Rennes, Besançon, Strasbourg)

Albert Trinh-Duc : praticien hospitalier au service des urgences d’Agen, est par ailleurs vice président de la commission d’évaluation initiale bénéfice – risque (ancienne commission)

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