Pratique avancée : nouvelle rubrique

LA PRATIQUE AVANCÉE

Le pacte du partenariat de soins en psychiatrie adulte

Les programmes de diminution du recours aux mesures coercitives soulignent l’importance de l’implication du patient dans ses soins et de l’utilisation d’outils formalisés Une unité d’admission en soins psychiatriques adulte propose au patient hospitalisé un outil spécifique : le “Questionnaire préventif de la gestion des émotions”, dès l’accueil en unité Ainsi, en cas de période de crise, les soignants sauront quels sont les souhaits du patient, ce qui facilitera la mise en œuvre d’un partenariat de soins, guidé par deux théories de sciences infirmières. Le pacte du partenariat de soins en psychiatrie adulte

Mots clés – contention ; contrainte ; empowerment ; isolement ; partenariat ; psychiatrie ; sciences infirmières

The care partnership pact in adult psychiatry. Programs to reduce the use of coercive measures emphasize the importance of patient involvement in their care and the use of formalized tools. An adult psychiatric care admission unit offers a specific tool to the hospitalized patient: the “Preventive Emotion Management Questionnaire”, as soon as the patient is admitted to the unit. Thus, in case of a crisis period, caregivers will know what the patient’s wishes are, which will facilitate the implementation of a care partnership, guided by two nursing theories.

Keywords – constraint; empowerment; nursing; seclusion; partnership; psychiatry; restraint

Vincent Billé^* Infirmier en pratique avancée mention Santé mentale et psychiatrie, M. Sc Claire Gonsalvès Infirmière étudiante en pratique avancée mention Santé mentale et psychiatrie Pôle universitaire de psychiatrie adulte, Établissement public de santé mentale de Nouvelle-Aquitaine, Centre hospitalier Charles Perrens, 121 rue de la Béchade, 33076 Bordeaux, France ^*Auteur correspondant.

Afin de s’éloigner d’une conception paternaliste des soins, une nouvelle approche en santé est actuellement mise en place : le modèle du partenariat. Il se développe dans tous les secteurs de soins, et notamment en psychiatrie et santé mentale. Cette approche, basée sur la collaboration entre les patients, les aidants et les professionnels de santé, privilégie les décisions partagées et l’implication de toutes les personnes concernées [1]. En effet, cette personnalisation du soin invite à une prise en considération du savoir, du vécu et des compétences des patients, et favorise la rencontre, la communication, le partage de la connaissance et du pouvoir, puis l’autonomie [2]. Cette coconstruction du soin semble donner lieu à une relation soignante plus humaine, moins asymétrique, ainsi qu’à une amélioration de la qualité des soins. Des dispositifs permettant d’impliquer les usagers dans leurs prises en soins se déploient et évoluent, à l’image des programmes d’éducation thérapeutique individuels ou réalisés en groupe, ou encore des directives anticipées en psychiatrie [3]. Ces dispositifs sont présentés aux usagers lors d’une période de stabilité symptomatique pour mieux connaître leurs pathologies, renforcer des stratégies individuelles ou faire état de leurs volontés en cas de rechute de leurs troubles. Ils s’appuient sur des principes collaboratifs visant à promouvoir l’empowerment des individus atteints de troubles psychiatriques.

Accompagnement des personnes souffrant d’un trouble psychiatrique

Mettre en place ce type de dispositifs consiste à proposer des organisations de soins qui favorisent l’implication de la personne en période de symptomatologie aiguë pendant une hospitalisation. En France, trois types d’hospitalisation en soins psychiatriques existent. La première est l’admission en soins libres demandée par l’usager luimême ; les deux autres sont des hospitalisations sans consentement. L’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers peut être requise par toute personne qui trouve un intérêt dans la protection de l’usager. Sa sollicitation doit être confirmée par une décision médicale fondée sur l’état de santé du patient. L’admission en soins psychiatriques à la demande d’un représentant de l’État est, quant à elle, requise par le maire d’une commune ou le préfet. Les hospitalisations sans consentement ne sont mises en place que lorsque le patient est dans l’incapacité d’accepter des soins nécessaires en raison d’une décompensation de sa maladie. L’absence de conscience des troubles constitue un symptôme fréquent des affections psychiatriques. Ainsi, une hospitalisation sans consentement peut susciter un sentiment de coercition, d’humiliation et de perte de contrôle sur les événements [4], et être vécue comme une injustice ou une punition [5]. L’arrivée en unité de soins est alors susceptible d’être marquée par une opposition aux soins et une confusion des rôles revenant aux autorités administratives et aux professionnels de santé. L’adhésion et l’alliance thérapeutique peuvent s’en trouver compromises, et les hospitalisations être teintées de ressentiment menant à des conflits et, parfois, à des périodes d’agitation violente.

Isolement et contention mécanique en psychiatrie

L’isolement se définit par le fait de placer une personne, à visée de protection, dans un espace dont elle ne peut sortir librement et qui la sépare des autres patients [6]. La contention mécanique, elle, correspond à l’utilisation de tout moyen, méthode, matériel ou vêtement empêchant ou limitant les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps, dans un but de sécurité pour un patient dont le comportement présente un risque grave pour son intégrité ou celle d’autrui [6]. Si l’emploi de ces méthodes existe dans d’autres spécialités médicales [7], leur utilisation est spécifiquement encadrée en psychiatrie, précisant que ces mesures ne doivent être utilisées qu’en dernier recours [8].

Les études centrées sur les caractéristiques des patients qui ont été exposés à des mesures coercitives, en France et à l’étranger, décrivent une surexposition à l’isolement et à la contention des personnes hospitalisées sans consentement [9,10]. Le recours à ces deux types de mesures peut entraîner des conséquences délétères pour le patient, qu’il s’agisse de complications physiques [11] ou psychologiques [12]. Les soignants interrogés à ce sujet témoignent de leur insatisfaction à devoir recourir à ces méthodes [13]. Les mesures d’isolement et de contention mécanique constituent une réponse fréquente aux passages à l’acte violent dans les unités psychiatriques [14]. La diminution de l’isolement et de la contention est directement liée à la prévention de la violence dans les unités de soins. Dans son rapport bibliographique de 2016, la Haute Autorité de santé (HAS) décrit les facteurs augmentant le risque de violence intrahospitalière [15]. L’un d’eux prend en considération le rôle des interactions entre les usagers et les professionnels de santé. Les décisions perçues comme arbitraires par les patients et le sentiment de perte de contrôle seraient des facteurs de risque de manifestations violentes. A contrario, l’engagement réciproque et la capacité à comprendre le point de vue de la personne hospitalisée sont considérés comme des facteurs d’apaisement. Aux Pays-Bas et aux ÉtatsUnis, des outils de prévention du recours à l’isolement et à la contention, réalisés de manière concertée avec les usagers, ont été développés [16,17]. Leurs évaluations ont permis de conclure à une diminution des incidents violents et du recours à l’isolement. En France, la HAS recommande depuis 2016 la réalisation de plans de prévention partagés (PPP) en vue de mieux prévenir les moments de violence en unités psychiatriques [18]. Ces plans ont pour finalité de renforcer le rôle du patient dans la prévention et la gestion des épisodes d’agressivité. Une équipe de soignants accueillant des patients hospitalisés sans leur consentement utilise depuis 2019 la traduction d’un questionnaire américain [19], le “Questionnaire préventif de la gestion des émotions” (QPGE) lors de l’accueil des usagers. Un PPP est ensuite coconstruit et retranscrit dans le projet de soin du patient afin de prévenir les situations à risque d’isolement et de contention.

Baser le PPP sur le QPGE

Lors de l’entretien d’accueil, les soignants suivent la trame proposée par le QPGE (tableau 1). Ce dernier invite à relever, avec le patient, les situations qui sont sources de détresse, leurs manifestations potentielles ainsi que les stratégies reconnues comme efficaces par l’usager. Une partie est dédiée aux informations recueillies auprès des proches et une dernière question aborde directement un potentiel recours à l’isolement et à la contention en cas d’agitation paroxystique.

Les réponses données par la personne ont vocation à être discutées après l’entretien en équipe pluridisciplinaire, en vue d’adapter les demandes aux possibilités de l’unité et d’autoriser une utilisation effective du PPP. Ces modifications sont ensuite présentées au patient. Après confirmation de sa part, les réponses au questionnaire et les stratégies élaborées sont inscrites sur un tableau mis à disposition des soignants dans le bureau infirmier. Les volontés et les directives des patients sont diverses, peuvent impliquer l’équipe à plusieurs degrés, mais également leur famille ou d’autres intervenants. Des exemples issus de la pratique sont présentés dans le tableau 2.

Deux théories issues des sciences infirmières au cœur du PPP

L’élaboration et la mise en œuvre du PPP s’appuient sur les travaux en sciences infirmières d’Hildegard Peplau et de Katharine Kolcaba.

La théorie interpersonnelle

Selon le modèle de relations interpersonnelles en soins infirmiers conceptualisé par Hildegard Peplau à travers l’expérience de la maladie vécue par le patient, les soins infirmiers contribuent au déploiement de sa personnalité via la relation interpersonnelle : l’être humain est considéré comme un individu en développement qui cherche à se réaliser et lutte pour atteindre un équilibre [20].

Les soins infirmiers constituent un processus éducatif dont l’objectif est l’évolution et la croissance de la personne [21]. Cette collaboration, visant l’amélioration de la santé, a pour but de conduire deux personnes, ou plus, qui travaillent ensemble à la résolution d’une difficulté en l’appréhendant de la même manière. Cette relation interpersonnelle thérapeutique utilise un processus en quatre phases : orientation, identification, exploitation et résolution. Durant ce mouvement formé de quatre étapes interreliées, tout en observant, communiquant et enregistrant des données, l’infirmier a six rôles typiques : la personne étrangère, la personne ressource, l’enseignant, le leader, le substitut et le conseiller. L’entretien d’accueil en unité d’admission psychiatrique permet la rencontre avec l’individu hospitalisé, la reconnaissance et la compréhension de son problème dès son arrivée : c’est la phase d’orientation. L’ajout du QPGE à l’entretien d’accueil ouvre la possibilité de déterminer des objectifs communs avec la personne en période de crise afin de pouvoir l’accompagner de manière personnalisée lors de débordements émotionnels. Deux phases se chevauchent alors : celle d’orientation et celle d’identification. Pendant cette entrevue, l’infirmier assume les différents rôles typiques cités précédemment. En effet, il accueille le patient (personne étrangère), lui apporte des informations et des réponses (personne ressource), analyse son degré de compréhension et adapte son discours (enseignant), l’invite à une participation active (leader), l’aide à nommer les changements actuels vécus et à clarifier la nature de la relation de partenariat (substitut) et agit au mieux pour répondre à ses besoins (conseiller). Voyant sa parole prise en considération, le patient comprend qu’il peut exprimer ses souhaits et se sentir plus en confiance dans l’unité. Lorsqu’il éprouve une frustration, une tension, il sait que l’équipe est en mesure de l’identifier et d’envisager le meilleur accompagnement possible pour surmonter la crise. Au fur et à mesure de ce travail de coopération visant à la résolution des difficultés, l’infirmier conduit la personne à déployer sa capacité à gérer ses émotions par elle-même.

La théorie intermédiaire du confort

Toute hospitalisation constitue une effraction dans le quotidien d’une personne. Elle correspond à une rupture d’avec ses repères habituels, une suspension des activités en cours et nécessite une adaptation. Dans le cadre d’une hospitalisation sans consentement, l’admission en soins psychiatriques n’est pas souhaitée par l’usager, ne fait pas sens pour lui et est souvent non préparée. Le recueil précoce de ses volontés fournit aux soignants des informations dont ils se saisiront pour lui procurer un sentiment de moindre coercition, en s’appuyant sur les connaissances de la personne sur ellemême et sur ses capacités sauvegardées. Les propositions de soins individualisés tendront alors à engendrer un sentiment de confort destiné à diminuer le degré de contrainte perçu par le patient. En cela, le principe du PPP puise dans la théorie intermédiaire du confort développée par Katharine Kolcaba. Cette théorie décrit trois types de confort ressentis par le patient : le soulagement, le bien-être et la transcendance, susceptibles d’être expérimentés dans quatre contextes (environnemental, physique, psycho-spirituel et socioculturel) [22]. Appliqué au domaine de l’hospitalisation en psychiatrie, le contexte physique concerne la prise en charge de la douleur et des effets indésirables des traitements, mais également les besoins d’exercices physiques et sportifs. Le contexte psychospirituel correspond à l’estime de soi, la possibilité de donner une signification aux événements et ou encore de bénéficier d’un accès facilité au culte. Le contexte environnemental compte l’ambiance de l’unité, les activités occupationnelles, l’existence d’un espace de détente ou d’apaisement, la possibilité de s’isoler ou, à l’inverse, de nouer des relations avec les autres usagers. Le contexte socioculturel est lié à la prise en considération des événements qui se déroulent à l’extérieur pendant l’hospitalisation, des habitudes de vie de la personne, de ses relations familiales, amicales ou sentimentales. Chaque membre de l’équipe pluridisciplinaire est susceptible d’avoir un rôle à jouer dans la mise en place des stratégies mises en œuvre conjointement. L’implication des médecins est indispensable lorsque des autorisations spécifiques sont nécessaires, l’association des agents de service hospitalier facilite l’organisation des changements de chambre ou des modifications des temps dédiés au repas, et les assistantes de service social jouent un rôle primordial quand des questions relatives aux démarches administratives compromettent la sérénité de l’hospitalisation d’un usager. Les types de confort atteints, du soulagement à la transcendance, permettent de dépasser les circonstances désagréables perçues en début d’hospitalisation pour cultiver un espace propice à l’adhésion aux soins et à l’alliance thérapeutique.

Conclusion

Le PPP a pour principal objectif d’appliquer des stratégies individuelles. Il marque le crédit porté aux propos du patient et à sa capabilité en réalisantdes actions de soins qu’il a luimême proposé. Ce dispositif invite à formaliser la singularité de chaque projet de soins. Les efforts déployés en ce sens, tels que la mise à disposition de nouveaux moyens diversifiés ou le positionnement réflexif et dynamique adopté par l’équipe, participent également au confort de tous les patients hospitalisés, quel que soit le risque – faible ou élevé – d’être exposé à des mesures d’isolement et de contention. Néanmoins, le QPGE et les PPP ne se suffisent pas à eux-mêmes. Ils constituent des outils au service d’une démarche soignante visant l’empowerment de la personne soignée et engagée dans le partenariat de soins. Ils supposent que des ressources humaines sont suffisamment déployées pour faciliter l’engagement des équipes soignantes, impliquent des modifications dans l’organisation des soins et un accès facilité à des moyens matériels divers et fréquemment renouvelés.

Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

© 2023 Publié par Elsevier Masson SAS

Vous venez de découvrir ici le premier article de la rubrique de pratique avancée de la revue Soins  S’ouvre dans une nouvelle fenêtreparu dans le numéro 872 de janvier février 2023

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Références

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