Première consultation et examen clinique de la femme incontinente urinaire

Incontinence urinaire féminine

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PLAN DU CHAPITRE

Diagnostic du type d’incontinence urinaire Incontinence urinaire à l’effort Incontinence urinaire par urgenturie Incontinence urinaire mixte Autres types d’incontinence urinaire Évaluation de la sévérité de l’incontinence urinaire Classification de Stamey Évaluation objective de la sévérité de l’incontinence : le pad-test Catalogue mictionnel Évaluation de la sévérité de l’incontinence urinaire par des questionnaires Recherche d’une étiologie curable Infection urinaire Fistule urinaire, diverticule urétral et abouchement urétéral ectopique Dysurie et rétention urinaire Examen physique d’une patiente consultant pour incontinence urinaire Test à la toux Évaluation de la mobilité cervico-urétrale Recherche d’un prolapsus génital Recherche de symptômes associés (troubles sexuels et anorectaux, douleurs) Prescription d’examens complémentaires devant une incontinence urinaire Recherche d’une infection urinaire Recherche d’un résidu post-mictionnel Échographie vésicale et cytologie urinaire Bilan urodynamique IRM médullaire et cérébrale Échographie pelvienne et IRM pelvienne Urétrocystographie mictionnelle et uroscanner Conclusion

La première consultation d’une femme consultant pour une incontinence urinaire comporte un interrogatoire et un examen physique minutieux. Ils permettent de confirmer le diagnostic du type d’incontinence urinaire et d’en apprécier son retentissement. Il existe peu de diagnostics différentiels : parfois, le diagnostic de fuites urinaires est difficile et peut prêter à confusion avec des pertes vaginales fluides voire avec une hypersudation périnéale.

L’interrogatoire est réalisé à la fois par le professionnel de santé (médecin, sage-femme, kinésithérapeute, infirmière) et par des questionnaires validés que la patiente remplit elle-même (autoquestionnaires). Un catalogue mictionnel est très souvent indispensable.

L’incontinence urinaire se définit par des pertes involontaires d’urine, dont la femme se plaint [1]. Le terme d’incontinence urinaire doit être précisé selon : les circonstances de survenue des fuites, leur sévérité (nombre et type de protections utilisées), leur fréquence (épisodique, mensuelle, hebdomadaire, quotidienne, permanente), l’existence d’éventuels facteurs favorisants, l’existence d’éventuelles mesures prises pour éviter les fuites et enfin la notion de demande médicale de la part de la patiente [2]. En effet, certaines patientes présentant des fuites urinaires peuvent s’inquiéter d’une éventuelle aggravation future sans pour autant en être gênée au moment où elles consultent. Les symptômes associés du bas appareil urinaire sont également recherchés : pollakiurie diurne, nycturie, urgenturie, dysurie.

Diagnostic du type d’incontinence urinaire

Il existe plusieurs symptômes ou types d’incontinence urinaire chez la femme (encadré 6.1).

Les trois principaux types sont l’incontinence à l’effort, l’incontinence par urgenturie et l’incontinence urinaire mixte.

Incontinence urinaire à l’effort

L’incontinence urinaire à l’effort (IUE) est définie par des pertes involontaires d’urine à l’effort ou lors d’une activité physique (par exemple une activité sportive), lors de la toux ou d’éternuements, dont la patiente se plaint [1]. Une pollakiurie diurne de précaution peut être associée à l’incontinence urinaire à l’effort (maintien d’une vessie faiblement remplie afin d’éviter les épisodes de fuites à l’effort). La physiopathologie de l’incontinence urinaire à l’effort est multifactorielle (insuffisance sphinctérienne, obésité, hypermobilité urétrale, dysfonctionnements neuromusculaires et tissulaires).

Incontinence urinaire par urgenturie

Les fuites accompagnées ou immédiatement précédée par une urgenturie définissent l’incontinence urinaire par urgenturie (IUU). Celle-ci peut faire partie d’un syndrome d’hyperactivité vésicale (HAV) en association avec d’autres symptômes : nycturie, pollakiurie, urgenturies [1]. Ce terme d’urgenturie (urgence mictionnelle) correspond à un besoin soudain et impérieux d’uriner, difficile à différer, dont la patiente se plaint [1]. C’est un besoin qui est anormal par sa brutalité et son intensité. Ce syndrome d’HAV, qui a donc une définition purement clinique, peut parfois s’accompagner d’une hyperactivité détrusorienne à la cystomanométrie réalisée lors du bilan urodynamique. Toutefois, dans la majorité des cas, le syndrome d’HAV n’est pas associé à une hyperactivité détrusorienne cystomanométrique et ceci ne remet pas en question le diagnostic du type d’incontinence, qui est définie uniquement par les symptômes ressentis. Les étiologies de syndrome d’HAV sont multiples (obstacle mictionnel, pathologie neurologique), mais il est souvent « idiopathique ». L’existence associée d’une dysurie, de troubles anorectaux ou génitosexuels, le caractère récent de la symptomatologie, la présence de troubles sensitivo-moteurs associés sont des arguments orientant vers une étiologie neurogène. À l’inverse, les antécédents personnels ou familiaux d’énurésie, la notion de troubles mictionnels à type d’urgenturie datant de la prime enfance, l’absence de troubles anorectaux associés, sont des arguments en faveur d’une hyperactivité idiopathique (immaturité vésicale).

Incontinence urinaire mixte

L’incontinence urinaire mixte (IUM) associe des fuites aux efforts et lors d’urgenturies.

Autres types d’incontinence urinaire

• L’incontinence urinaire insensible est définie comme une : « incontinence urinaire dont la patiente n’a pas conscience du mode de survenue, et dont elle se plaint » [1] ;

• L’incontinence percoïtale correspond à des pertes involontaires d’urine lors du coït, dont la patiente se plaint. Une définition plus précise distingue la perte d’urine survenant à la pénétration et celle se produisant lors de l’orgasme.

• L’incontinence urinaire posturale correspond à des pertes involontaires d’urine associée à un changement de position du corps, par exemple lors du passage de la station assise ou couchée à la station debout, dont la patiente se plaint.

• L’énurésie est définie par des pertes involontaires d’urine survenant pendant le sommeil, dont la patiente se plaint.

Évaluation de la sévérité de l’incontinence urinaire

Classification de Stamey

Cette classification est pratique (encadré 6.2) mais elle est limitée à l’incontinence urinaire à l’effort et elle n’évalue ni la fréquence, ni l’importance des fuites et elle n’a jamais été validée.

Évaluation objective de la sévérité de l’incontinence : le pad-test

Le pad-test (test de pesée de couche), ou test d’incontinence, est la méthode de référence pour les mesures qualitative et quantitative de la perte d’urine au cours d’une épreuve normalisée. Ce test comporte une limite temporelle (20 minutes, 1 heure ou 24 heures), une épreuve normalisée de génération des fuites (exercices déterminés ou activités de la vie quotidienne), une caractérisation du degré de remplissage vésical (libre après une ingestion précise en termes de volume et de délai, ou forcée par remplissage rétrograde codifié de la vessie). La réalisation de ce test implique de peser des garnitures avant et après les exercices imposés. Plusieurs éléments peuvent influencer les résultats du pad-test et donc leur reproductibilité : le type d’exercices (niveau d’hyperpression abdominale), la durée des exercices (fatigabilité) et le volume intravésical. Par ailleurs, près de 10 % des patientes n’arrivent pas à faire les exercices demandés. Le pad-test sur une heure (encadré 6.3) est beaucoup plus simple à réaliser mais il ne détecte pas les incontinences urinaires à l’effort de grade I dans près de 50 % des cas.

Le pad-test de 24 heures, effectué pendant les activités de la vie quotidienne, est beaucoup plus sensible et reproductible, il teste les vraies activités de la vie quotidienne de la femme, il est indépendant de la mobilité de la patiente et sa durée permet de dépister des épisodes d’incontinence ne se révélant que dans des moments particuliers de la journée. Ses seuils de significativité sont bien établis (0–5 g : pas d’incontinence ; 5–40 g : incontinence légère ; 40–80 g : incontinence modérée ; > 80 g : incontinence sévère). Les seuls faux négatifs sont constitués par les événements circonstanciels non dépistés (comme des épisodes d’éternuement en période d’allergie non présents pendant le test).

Catalogue mictionnel

Le catalogue mictionnel est un enregistrement prospectif des événements mictionnels complété par la patiente pendant une durée de 3 jours (voir chapitre 7). C’est une méthode de recueil relativement objective, recommandée par l’International Continence Society (ICS) pour l’évaluation clinique initiale des patientes présentant des symptômes du bas appareil urinaire. Les paramètres minimaux devant figurer sur le catalogue mictionnel sont l’heure et le volume des mictions et l’existence de fuites en précisant les circonstances de survenue. Le catalogue mictionnel permet à la patiente de prendre conscience de l’importance de ses symptômes et de son comportement, ce qui contribue à la prise en charge thérapeutique. Il est également utile pour vérifier l’efficacité de la thérapeutique. Du point de vue médical, il permet de distinguer une pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions) d’une polyurie (augmentation de la diurèse journalière), quelle qu’en soit l’origine (syndrome polyuro-polydyspique, potomanie).

Les données du catalogue mictionnel ne sont pas nécessairement corrélées au degré d’altération de la qualité de vie des patientes.

Évaluation de la sévérité de l’incontinence urinaire par des questionnaires

De très nombreux questionnaires existent permettant d’évaluer la sévérité des symptômes d’incontinence urinaire (voir chapitre 7). Il s’agit grossièrement d’échelles visuelles analogiques (gêne quantifiée de 0 à 10 par exemple) ou d’échelles semi-quantitatives (gêne qualifiée de nulle à très importante).

Il est également possible d’évaluer plus précisément l’impact de l’incontinence urinaire sur la qualité de vie de la femme. Plusieurs types d’outils (échelles) peuvent être utilisés. Ces échelles peuvent être générales comme le shortform 36 questionnaire ou SF-36 (état de santé et qualité de vie) ou bien spécifiques de l’incontinence urinaire, telles que l’incontinence impact questionnaire (IIQ), le King’s health questionnaire (KHQ), les échelles Ditrovie et Contilife.

Ces questionnaires, non invasifs et peu coûteux, peuvent être prévus pour être renseignés par la patiente elle-même (questionnaires auto-administrés) ou par le médecin voire l’entourage. En pratique, l’utilisation d’au moins un questionnaire de symptôme et d’un questionnaire de qualité de vie est de plus en plus reconnue comme une démarche importante dans l’évaluation du retentissement de l’incontinence urinaire en pratique clinique.

Recherche d’une étiologie curable

Avant d’envisager de traiter le « symptôme » incontinence urinaire, il faut avoir éliminé certaines pathologies qui nécessiteraient une prise en charge spécifique.

Infection urinaire

Dans certains cas, une infection urinaire peut se traduire par des fuites d’urine. Il s’agit alors le plus souvent d’une incontinence urinaire récente, volontiers sur des besoins urgents et associée à des brûlures mictionnelles. En cas de doute, un examen des urines sera réalisé : bandelette urinaire ou examen cytobactériologique des urines (ECBU).

Fistule urinaire, diverticule urétral et abouchement urétéral ectopique

Les fuites permanentes, insensibles, non précédées de besoin, non liées à l’effort doivent faire éliminer une fistule urinaire (vésico-vaginale ou urétro-vaginale) ou un abouchement ectopique de l’uretère et rechercher une fistule vésico-vaginale en présence d’antécédents évocateurs (chirurgie, accouchement instrumental traumatique, radiothérapie). Elle sera confirmée cliniquement par un test de remplissage vésical au bleu de méthylène. Une cystographie mictionnelle et/ou un uroscanner peuvent être demandés en complément. Un diverticule urétral s’observe comme une tuméfaction sous urétrale ; quand on appuie sur cette tuméfaction, un liquide louche à purulent s’extériorise du méat urétral.

Dysurie et rétention urinaire

Dans certains cas, les symptômes d’incontinence urinaire ne sont qu’une conséquence d’une rétention urinaire plus ou moins sévère, accompagnée de fuites urinaires du fait du « trop-plein » vésical (appelées parfois « fuites/mictions par regorgement »).

L’existence de symptômes de dysurie à l’interrogatoire peut être un signe d’appel évocateur de l’existence d’un résidu post-mictionnel. La dysurie est un terme français qui ne correspond pas au terme anglo-saxon dysuria (qui signifie « miction douloureuse »), mais qui définit les difficultés mictionnelles (voiding dysfunction en anglais) et qui regroupe un ou plusieurs des symptômes suivants : difficulté à initialiser la miction, faiblesse du jet, jet haché, miction par poussée, jet en arrosoir, sensation de vidange vésicale incomplète et/ou miction par ajustement postural.

Ces différents symptômes peuvent être objectivés par la débitmétrie (débit maximal, durée de la miction, aspect de la courbe mictionnelle, résidu post-mictionnel ; voir chapitre 9), mais il n’existe toutefois pas de corrélation stricte entre les symptômes rapportés et les résultats de la débitmétrie : certaines femmes décrivent un jet faible et un résidu post-mictionnel, alors que la débitmétrie montre une courbe mictionnelle normale avec un débit maximal conservé et une absence de résidu post-mictionnel. Les différentes étiologies des dysuries de la femme sont rappelées dans l’encadré 6.4.

L’interrogatoire et l’examen clinique restent les éléments principaux du diagnostic et permettent d’orienter les examens complémentaires éventuels. En cas de symptômes de dysurie associés à l’incontinence urinaire, une débitmétrie est indispensable afin d’objectiver les troubles rapportés par la patiente (voir chapitre 9).

Examen physique d’une patiente consultant pour incontinence urinaire

Après un examen général, on recherche un prolapsus génital (au repos et en poussée) et on évalue la mobilité urétrale et l’existence de fuites urinaires lors d’efforts répétés de toux et de poussée abdominale. En revanche, aucune donnée de la littérature n’indique un intérêt à évaluer la force musculaire périnéale pour le diagnostic d’incontinence urinaire.

L’évaluation de la trophicité vaginale est utile chez les femmes ménopausées. Les traitements estrogéniques locaux peuvent être efficaces à la fois pour traiter les symptômes locaux de carence estrogénique (atrophie, sécheresse, dyspareunies), mais aussi pour traiter les symptômes d’HAV et l’IUU.

Une échographie pelvienne plus ou moins complétée d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne sera demandée en cas de suspicion de masse pelvienne ou vaginale. L’IRM est particulièrement contributive pour explorer les tumeurs vaginales (kyste sous-urétral, diverticule, fibrome…).

Test à la toux (vidéo e.6.1)

Le test à la toux consiste à demander à la patiente de tousser franchement de manière répétée tout en recherchant l’apparition de fuites au méat urétral. Idéalement, ce test doit être réalisé vessie pleine (remplissage de 250 à 300 mL) en position gynécologique, et s’il est négatif, il doit être répété en position debout. Le test à la toux est positif lorsqu’une fuite apparaît au méat urétral. En cas de négativité du test alors que la patiente rapporte des fuites uniquement lors du sport, le test peut être sensibilisé en mettant une hémivalve de spéculum qui refoule la paroi vaginale postérieure.

La reproductibilité du test à la toux (test et re-test 1 à 4 semaines plus tard) en position debout vessie remplie à 300 mL est de 90 % en population générale et de 100 % chez les femmes ayant une incontinence urinaire à l’effort. La valeur prédictive positive de ce test est de 85 % pour l’incontinence urinaire à l’effort.

S’il existe un prolapsus génital associé, le test à la toux doit être réalisé prolapsus extériorisé et prolapsus réduit (corrigé par la mise en place d’une valve de spéculum par exemple), car cette manœuvre peut « démasquer » (incontinence masquée par le prolapsus) ou aggraver les fuites à la toux.

Évaluation de la mobilité cervico-urétrale

En cas d’IUE, on peut évaluer la mobilité cervicourétrale par différents tests : le Q-tip test (test du coton-tige) et le tension-free vaginal tape test ou TVT test. Le Q-tip test est une évaluation de l’amplitude (mesurée par un angle en degrés) qu’un coton-tige introduit par l’urètre au niveau du col vésical (figure 6.1) fait entre la position de repos et la manœuvre de Valsalva (ou un effort de toux).

Figure 6.1 Q-TIP test.

Un Q-tip test supérieur à 30° est considéré comme un élément objectif permettant de parler d’hypermobilité urétrale. La manœuvre de soutènement de l’urètre distal (manœuvre d’Ulmsten ou manœuvre TVT), décrite par Bernard Jacquetin, consiste à réaliser un soutènement à la pince 1 cm en arrière du méat, de part et d’autre de l’axe urétral. Le test est « positif » si les fuites à la toux disparaissent quand on réalise ce soutènement para-urétral (c’est un test indirect qui montre simplement que la jonction cervico-urétrale est bien mobile).

Ces manœuvres n’ont pas pour objectif de déterminer l’étiologie de l’IUE, mais l’existence d’une hypermobilité cervico-urétrale est associée à de bons taux de succès des bandelettes sous-urétrales (BSU). À l’inverse, un urètre fixé (sans mobilité) est un facteur de risque d’échec du traitement de l’IUE par BSU.

Recherche d’un prolapsus génital

Un prolapsus génital est une hernie d’un organe pelvien à travers la muqueuse vaginale. Les prolapsus génitaux sont donc à différencier des prolapsus rectaux qui eux s’extériorisent par l’anus. L’incontinence urinaire peut être associée à un prolapsus génital. Il est très difficile de déterminer si un prolapsus génital associé à une incontinence urinaire est la cause de cette incontinence urinaire. Les prolapsus génitaux sont plus enclins à entraîner un obstacle mictionnel et donc à s’accompagner de symptômes de dysurie ou de symptômes d’HAV (urgenturies, incontinence urinaire). La constitution de cet obstacle mictionnel s’accompagne d’ailleurs fréquemment d’une incontinence urinaire « masquée » définie comme suit : incontinence urinaire à l’effort observée uniquement après la réduction d’un prolapsus coexistant.

Toutefois, il existe aussi fréquemment une association entre IUE et prolapsus génital et on sait que parfois en traitant chirurgicalement le prolapsus, l’IUE disparaît sans geste complémentaire spécifique.

On considère trois étages au niveau du vagin : antérieur, moyen et postérieur. Les colpocèles antérieures (hernie de la paroi vaginale antérieure) sont quasiment toujours des cystocèles. Les colpocèles de l’étage moyen peuvent intéresser l’utérus (hystérocèle), un allongement hypertrophique du col (trachélocèle), l’apex vaginal en cas d’antécédent d’hystérectomie, ou un col restant après hystérectomie subtotale. Les colpocèles de l’étage postérieur peuvent intéresser dans sa partie haute le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle) et les organes qui peuvent y prolaber : épiploon (épiplocèle), intestin grêle (entérocèle), sigmoïde (sigmoïdocèle) et dans sa partie basse le rectum (rectocèle). Ces différents types de prolapsus sont très fréquemment associés.

L’examen doit être réalisé en position gynécologique au repos et lors d’efforts de poussée successifs. Si l’examen n’est pas contributif en position allongée, il faut le répéter en position debout et accroupie, cuisses écartées. La vessie doit être vide pour cet examen car une vessie pleine peut minorer certains éléments de prolapsus et elle peut gêner l’examen.

Cet examen se fera en demandant à la patiente de pousser et en exposant l’orifice vulvaire de façon à repérer les reliquats hyménéaux. Une valve de spéculum sera nécessaire pour refouler alternativement les parois antérieure et postérieure lors d’efforts de poussée. Placée sur la paroi vaginale postérieure, la valve expose parfaitement l’étage antérieur (figure 6.2) et inversement (figure 6.3).

Figure 6.2 Vue de la face antérieure du vagin lors d’une poussée abdominale, en refoulant le vagin postérieur par une hémi-valve de spéculum.

1. Il n’y a pas de prolapsus au niveau de l’étage antérieur : POP-Q ICS Ba = − 4.

2. Il existe une cystocèle de stade II (prolapsus de l’étage antérieur) : POP-Q ICS Ba = 0 car le point Ba est le point plus proéminant de la cystocèle arrivant au niveau des reliquats hyménéaux.

Figure 6.3 Vue de la face postérieure du vagin lors d’une poussée abdominale, en refoulant le vagin antérieur par une hémi-valve de spéculum.

Dans ce cas, il existe une rectocèle de stade I (prolapsus de l’étage postérieur) : POP-Q ICS Bp = − 2 car le point Bp est le point plus proéminant de la rectocèle arrivant à l’intérieur du vagin à 2 cm des reliquats hyménéaux

Ceci est nécessaire car il existe souvent une « compétition » entre les différents éléments du prolapsus. Par exemple, une volumineuse cystocèle peut masquer une rectocèle, c’est-à-dire que si on ne refoule pas la cystocèle grâce à une valve, on ne pourra pas voir la rectocèle ou celle-ci pourra paraître moins sévère.

L’évaluation de la sévérité d’un prolapsus génital peut se faire selon plusieurs classifications :

• une classification française simplifiée : stade 1 quand le prolapsus reste intravaginal ; stade 2 quand le prolapsus atteint le plan de l’orifice vulvaire ; stade 3 quand le prolapsus dépasse la vulve ;

• la classification de Baden et Walker ;

• la classification pelvic organ prolapse quantification 

  (POP-Q) recommandée par l’ICS (figure 6.4 et encadré 6.5).

Figure 6.4 Classification anatomique internationale de la sévérité des prolapsus génitaux (POP-Q de l’ICS).

Aa. jonction urétro-vésicale ; Ap. partie basse de paroi postérieure ; Ba. sommet paroi antérieure ; Bp. Sommet paroi postérieure ; C. col utérin ; D. cul-de-sac postérieur ; gh. hiatus génital ; pb. distance ano-vulvaire ; tvl. total vaginal length ou longueur vaginale totale.

Cette classification POP-Q permet de quantifier précisément chaque élément du prolapsus. Elle comporte quatre stades ; le stade IV correspond à une éversion vaginale complète (figures 6.5 et 6.6).

Figure 6.5 Prolapsus génital stade IV (éversion vaginale complète).

Figure 6.6 Exemple d’un prolapsus stade IV (éversion vaginale complète) en classification POP-Q ICS.

A : classification du prolapsus stade IV ; B : aucun élément de prolapsus ; Aa. jonction urétro-vésicale ; Ap. partie basse de paroi postérieure ; Ba. sommet paroi antérieure ; Bp. sommet paroi postérieure ; C. col utérin ; D. cul-de-sac postérieur.

Si neuf points et mesures sont décrits, trois sont réellement utilisés en pratique courante : les points Ba (point le plus proéminant de la paroi vaginale antérieure), Bp (point le plus proéminant de la paroi vaginale postérieure) et C (col utérin) ou D (fond vaginal). La problématique de l’incontinence urinaire masquée est abordée au chapitre 42.

Recherche de symptômes associés (troubles sexuels et anorectaux, douleurs)

Là encore, l’interrogatoire du professionnel de santé est complété du remplissage de questionnaires auto-administrés (voir chapitre 7). On recherche une constipation, une dyschésie (syndrome d’obstruction défécatoire), des troubles génito-sexuels (symptômes de prolapsus génital ou rectal, troubles de la libido, dyspareunies). On recherche également des douleurs périnéales associées et surtout des douleurs vésicales qui sont souvent associées à des symptômes d’HAV. La sensation de douleur doit être caractérisée : localisation, quantification (par échelle visuelle analogique), fréquence de survenue, durée, localisation, facteurs favorisants. L’interrogatoire doit différencier une cystalgie (douleur pré- ou rétropubienne, augmentant au fur et à mesure du remplissage vésical et pouvant persister après la miction), une urétralgie (douleur ressentie dans l’urètre), d’une douleur périnéale ou vaginale. Le terme de cystalgie doit être préféré à l’expression de « cystite interstitielle » qui correspond à une entité pathologique définie de manière plus précise selon un ensemble de critères diagnostiques. Le démembrement clinique et physiopathologique des douleurs vésicales reste très discuté avec un cadre hétérogène qui regroupe sans doute plusieurs maladies. La terminologie la plus récente parle de syndrome de douleur vésicale (bladder pain syndrome), expression plus générique et plus consensuelle, décrit comme une douleur, une pression ou un inconfort pelvien perçu comme étant en relation avec la vessie et accompagné d’une urgence persistante (persistent urge) et/ou d’une pollakiurie avec ou sans anomalie cystoscopique et/ou biopsique (dans lequel s’intègre la cystite interstitielle).

Prescription d’examens complémentaires devant une incontinence urinaire

En dehors de la recherche d’une infection urinaire et d’un résidu post-mictionnel, aucun examen complémentaire n’est indispensable en première intention.

Recherche d’une infection urinaire

En pratique, une bandelette urinaire (ou un ECBU) est demandée surtout en cas de suspicion d’infection urinaire, c’est-à-dire essentiellement en cas de symptômes récents d’hyperactivité vésicale et/ou de brûlures mictionnelles associées. Il est en effet très peu probable qu’une incontinence urinaire à l’effort existant depuis 10 ans soit causée par une infection urinaire.

Recherche d’un résidu post-mictionnel

La mesure du résidu post-mictionnel devrait être systématique avant de prendre en charge une femme se plaignant d’incontinence urinaire. La mesure doit idéalement être réalisée par bladder scanner (échographie) ou sinon par sondage urétral rétrograde. Les antécédents de chirurgie pelvienne, l’âge avancé, des infections urinaires récidivantes associées et les symptômes de dysurie sont autant d’éléments évocateurs de l’existence d’un résidu post-mictionnel.

Échographie vésicale et cytologie urinaire

Une échographie vésicale et une cytologie urinaire peuvent être demandées en cas de suspicion de polype/cancer vésical (symptômes d’HAV, hématurie, tabagisme important).

Une échographie pelvienne plus ou moins complétée d’une IRM pelvienne est demandée en cas de suspicion de masse pelvienne.

Bilan urodynamique

La réalisation d’un bilan urodynamique n’est envisagée qu’en cas d’échec des traitements de première ligne ou en cas d’incontinence urinaire de diagnostic incertain (voir chapitre 9).

IRM médullaire et cérébrale

Une IRM médullaire et encéphalique peut être discutée en cas d’anomalies de l’examen neurologique ou d’antécédents évocateurs (névrite optique rétrobulbaire par exemple).

Échographie pelvienne et IRM pelvienne

Une échographie pelvienne plus ou moins complétée d’une IRM pelvienne sera demandée en cas de suspicion de masse pelvienne ou vaginale. L’IRM est particulièrement contributive pour explorer les tumeurs vaginales (kyste sous-urétral, diverticule, fibrome…).

Urétrocystographie mictionnelle et uroscanner

Une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) et/ou un uroscanner ne sont demandés qu’en cas de suspicion de fistule vésicale ou urétrale ou en cas de suspicion d’abouchement ectopique de l’uretère.

Conclusion

Le diagnostic et l’évaluation initiale d’une incontinence urinaire sont donc avant tout fondés sur un interrogatoire et un examen clinique rigoureux. Aucun examen complémentaire ne pourra pallier ou rectifier une mauvaise évaluation initiale. Cette exploration initiale doit permettre de décider si une prise en charge thérapeutique est nécessaire et par quels moyens selon le retentissement du trouble fonctionnel sur la qualité de vie.

Liste des compléments en ligne

(réservé aux acheteurs de l’ouvrage, non disponible sur le blog)

Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-complement/475732 et suivez les instructions.

Références

[1] de Tayrac R, Haylen BT, Deffieux X, et al. French translation of « An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction » published in. Int Urogynecol J 2010 ; 21(1) : 5–26. Prog Urol 2016 ; 26(4) : 197–225.[2] Amarenco G, Richard F. Clinical evaluation of urinary incontinence in the woman. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001 ; 30 : 733–46.

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Auteur

Sous l’égide du Collège national des gynécologues et obstétriciens français

Xavier Deffieux Professeur des universités, praticien hospitalier, responsable de l’unité fonctionnelle de chirurgie gynécologique à l’Hôpital Béclère de Clamart.