Prise en charge du patient en pneumologie : dispositifs médicaux

Nous vous invitons à découvrir le chapitre 22 de l'ouvrage Pharmacie clinique et dispositifs médicaux

POINTS CLÉS

• La voie d'abord respiratoire est une voie largement utilisée en clinique. Trois grandes utilisations, requérant le recours à des dispositifs médicaux, peuvent être distinguées : oxygénothérapie, ventilation non invasive (la ventilation invasive est traitée dans le chapitre 18) et nébulisation.

• L'oxygénothérapie est générée de plusieurs manières pour être administrée par des dispositifs d'administration adaptés au patient, au débit d'oxygène requis et à la situation clinique.

• La ventilation non invasive, technique d'assistance respiratoire mécanique «sans accès aux voies aériennes inférieures», est utilisée dans différentes indications, aussi bien aiguës que chroniques. Son utilisation requiert une interface dont le type sera choisi en fonction de critères morphologiques et du confort du patient (et de la possibilité pour le patient d'avoir une fermeture buccale).

• La nébulisation permet, quant à elle, l'administration de doses importantes de médicaments par trois grands types de générateurs d'aérosol (pneumatique, à tamis ou ultrasonique). Elle requiert également une interface qui sera adaptée au patient et à la cible thérapeutique. Tout comme l'oxygénothérapie et la ventilation non invasive, elle peut être réalisée à l'hôpital et à domicile, et des conseils spécifiques seront apportés concernant la prise en charge des principaux effets indésirables et l'utilisation optimale du matériel.

Généralités

La voie respiratoire est une voie d'abord privilégiée pour maintenir l'oxygénation de l'organisme ou pour administrer les médicaments dans le cas de pathologies pulmonaires. La multiplicité des indications fait appel à trois notions importantes que nous détaillerons dans ce chapitre : l'oxygénothérapie, la ventilation (à l'exception de la ventilation invasive qui est abordée dans le chapitre 18) et la nébulisation. Chacune d'entre elles permet de comprendre l'intérêt de cette voie d'abord pour la prise en charge des patients.

Oxygénothérapie

Principes

L'oxygénothérapie est un traitement médical visant à apporter, de façon aiguë ou chronique, de l'oxygène à l'organisme par les voies respiratoires. L'objectif visé est d'atteindre une saturation en oxygène (SaO₂ ) supérieure à 90 %, cible pouvant varier selon les situations. La British Thoracic Society recommande par exemple une SaO₂ de 94-98 % dans les situations aiguës et de 88-92 % dans les situations d'insuffisance respiratoire chronique avec risque d'hypercapnie [1]. Cette supplémentation en oxygène permet de limiter les risques liés à l'hypoxie tissulaire, potentiellement grave, voire fatale (cyanose, lésions neurologiques, décès).

Dans le cas de l'oxygénothérapie normobare, l'oxygène est administré à pression atmosphérique. Elle se différencie de l'oxygénothérapie hyperbare, dans laquelle l'oxygène est administré à pression supra-atmosphérique dans des indications très spécifiques. L'oxygénothérapie normobare est notamment indiquée dans le traitement de l'hypoxie, de l'hypoxémie, ou dans la prévention de l'hypoxie et de ses conséquences chez les patients à risque hypoxique du fait de leur contexte médical [2].

À noter que l'insuffisance respiratoire se caractérise notamment par une pression partielle d'oxygène (PaO₂ ) inférieure à 60 mmHg et/ou une SaO₂ inférieure à 90 %, avec ou sans hypercapnie (pression partielle de dioxyde de carbone ou PaCO₂ > 45 mmHg).

Aspects techniques

Oxygénothérapie conventionnelle

L'oxygène médical peut être administré de manière continue ou intermittente, en fonction des indications. Il peut provenir de différentes sources : bouteilles (oxygène gazeux), cuves (oxygène liquide), concentrateurs à oxygène (extracteurs) ou prises murales (dans le contexte hospitalier). Ces sources peuvent être fixes ou mobiles (ex. : concentrateur portable). Entre la source d'oxygène et l'interface permettant l'administration d'oxygène au patient, l'oxygène est acheminé par une tubulure en Polyvinyl Chloride (PVC). Cette dernière peut être stérile ou non, prédécoupée (entre 1,8 et 5 mètres de longueur) ou en rouleaux, permettant alors à l'utilisateur de choisir la longueur exacte souhaitée, ainsi que le diamètre. Un débitmètre (aussi appelé manomètre) est également présent dans le montage, qu'il soit intégré à la bouteille ou ajouté au circuit, afin de contrôler avec précision le débit d'oxygène administré.

Les différents dispositifs médicaux pouvant être utilisés pour l'administration d'oxygène au patient (masque, lunette, sonde, etc.) sont présentés dans le tableau 22.1. Un matériel spécifique est utilisé dans le cas des patients trachéotomisés, permettant l'administration de l'oxygène par l'orifice de trachéotomie.

Tableau 22.1 Les différentes interfaces utilisables en oxygénothérapie conventionnelle.

Oxygénothérapie nasale à haut débit

L'oxygénothérapie nasale à haut débit (Optiflow®) nécessite un générateur électrique pour fournir un mélange oxygène/ air à haute pression, dont le débit est régulé par un débitmètre. Le mélange est humidifié par une chambre d'humidification automatique avant d'être administré au patient par l'intermédiaire d'une tubulure chauffante de gros calibre puis de canules nasales, adaptées à l'administration de débits importants.

Ce type d'oxygénothérapie est utilisé dans la prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique, notamment en sevrage de la ventilation mécanique. Il est également possible de l'utiliser pour la prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique lorsque la ventilation non invasive (VNI) est mal tolérée, en préoxygénation pour les patients pour lesquels l'intubation est difficile ou en post-opératoire. Si cette technique permet de diminuer le recours à la VNI, certaines indications de la VNI ne peuvent pas être prises en charge par l'oxygénothérapie nasale à haut débit. Il est important que l'utilisation de l'oxygénothérapie nasale à haut débit ne retarde pas l'intubation orotrachéale lorsque cette dernière est nécessaire.

Humidification

Bien que son utilité soit discutée dans l'oxygénothérapie, l'humidification permet de prévenir la sécheresse des muqueuses qui est responsable de douleurs, d'une diminution de la clairance mucociliaire nasale et d'une augmentation des résistances des voies aériennes. Il existe des humidificateurs à froid, qui permettent de passer d'une humidité nulle à une humidité comparable à celle de l'air ambiant (15 à 20 mg/L), et des humidificateurs chauffants, qui sont plus onéreux, mais qui permettent d'atteindre des humidités plus importantes (> 30 mg/L).

L'humidification est généralement mise en place pour des débits supérieurs à 4  L/min ou dans des situations spécifiques, comme pour des patients dont les muqueuses (nasales et/ou buccales) sont déjà sensibles, ou en cas de congestion ou d'épistaxis. Un humidificateur (appelé également « barboteur ») à usage unique, prérempli d'eau stérile (système clos), est utilisé. Il existe également des humidificateurs réutilisables qui sont moins utilisés [3, 4]. En cas d'utilisation d'un barboteur humidificateur, il est nécessaire d'être vigilant quant au risque infectieux.

Critères de choix thérapeutique

Un algorithme d'aide à la décision est proposé dans la figure 22.6.

Figure 22.6 Algorithme d'aide à la décision concernant le dispositif d'administration pour l'oxygénothérapie. OHD : oxygénothérapie nasale à haut débit; VNI : ventilation non invasive. Inspiré de [3].

Prévention du risque iatrogène

Il est nécessaire de distinguer les potentiels effets indésirables directement liés à l'oxygène (hyperoxie, hypercapnie induite, fatigue et maux de tête matinaux) de ceux liés à l'utilisation du matériel (tableau 22.2).

Tableau 22.2 Les principaux effets indésirables liés à la ventilation non invasive et à l'oxygénothérapie.

Conseils et éducation thérapeutique

L'oxygénothérapie peut être réalisée à domicile, sur prescription médicale. L'oxygénothérapie de court terme (correspondant au maximum à un mois de traitement, renouvelable deux fois) peut être prescrite par tout médecin. Inversement, la prescription d'une oxygénothérapie de long terme à domicile est réservée à certains spécialistes, comme les pneumologues, les pédiatres ou les médecins des centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose. À domicile, un prestataire se charge de l'installation du matériel, mais aussi de donner au patient les principaux conseils nécessaires. Il réalise un suivi de l'utilisation et du bon fonctionnement, en lien avec le patient et son entourage.

L'hygiène et l'entretien du matériel sont des éléments primordiaux pour une prise en charge correcte du patient oxygénorequérant. Tuyaux, lunettes nasales, masques sont nettoyés quotidiennement et remplacés hebdomadairement ou en cas de détérioration. Concernant l'humidificateur, il faut mettre en place un suivi relatif à l'heure et à la date d'ouverture, qui doivent être précisées sur l'humidificateur. Dès que le niveau d'eau minimal est atteint, il doit être remplacé. Il est conseillé d'en limiter l'usage à 48 heures [3]. Pour les barboteurs réutilisables, lorsque le niveau d'eau minimal est atteint, l'eau doit être changée intégralement. Les tuyaux nécessaires à l'oxygénothérapie nasale à haut débit doivent être remplacés tous les 14 jours.

Les masques comportent un espace mort qui peut entraîner l'accumulation de CO₂ . Il est important de ne jamais obstruer les trous des masques, sinon les gaz expiratoires ne sont plus évacués; l'air ne peut plus être inspiré par le patient en cas de masque à moyenne concentration. L'éducation thérapeutique du patient est primordiale en cas d'oxygénothérapie au long cours :

• le patient doit être capable de gérer l'entretien du matériel, son remplacement et le débit d'administration;

• lorsqu'il se déplace, par exemple en voiture, il est important d'anticiper la réserve d'oxygène nécessaire à ce trajet (avec une réserve supplémentaire);

• il doit être informé que l'utilisation de corps gras est contre-indiquée avec l'oxygénothérapie, et que toute flamme à proximité du matériel peut s'avérer source d'incendie ;

• le tabac est formellement interdit pour un patient sous oxygène en raison du risque d'explosion;

• un gel humectant pourra être proposé au patient en cas d'assèchement des muqueuses.

La surveillance médicale de l'état respiratoire est réalisée régulièrement, et peut s'appuyer sur des paramètres tels que la saturation en oxygène, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire, voire une analyse biologique des gaz du sang et un test de marche de six minutes en fonction des indications et des situations. La température corporelle et l'état de conscience sont également pris en compte.

Ventilation non invasive

Principes

De manière générale, la ventilation non invasive est une technique d'assistance respiratoire mécanique, sans accès aux voies aériennes inférieures (trachée), excluant la ventilation via une sonde d'intubation ou une canule de trachéotomie. L'air pressurisé est généré via un respirateur et est ensuite administré au patient grâce à une interface spécifique non invasive. L'objectif est d'apporter de l'oxygène, tout en éliminant le gaz carbonique et en diminuant le travail des muscles respiratoires. La ventilation alvéolaire est alors augmentée. Le mélange gazeux administré est réchauffé, humidifié et filtré.

La VNI peut être utilisée en situation d'urgence, lors d'une décompensation respiratoire aiguë hypercapnique (ex. : décompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive), afin d'éviter une intubation endotrachéale. Elle peut aussi être utile lorsqu'une insuffisance respiratoire persiste en post-décompensation aiguë, et qu'il n'est plus nécessaire de conserver des techniques de réanimation importantes. Enfin, elle peut être utilisée au long cours dans le cadre d'une insuffisance respiratoire chronique hypercapnique restrictive (ex. : syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire, pathologies neuromusculaires), voire obstructive, ou bien dans certaines situations d'apnée du sommeil [5].

Aspects techniques

Matériel et accessoires

La VNI utilise un ventilateur pour générer de l'air administré au patient. Le ventilateur peut être soit à turbine (domicile, urgences), soit intégré au ventilateur de soins intensifs, sur lequel peut être activé un mode VNI [6]. De l'oxygène peut également être ajouté au circuit. Il existe différents niveaux d'autonomie, puisque certains ventilateurs n'ont pas de batterie et que d'autres sont considérés comme « support de vie » avec une autonomie supérieure à seize heures. Le mélange gazeux est ensuite administré par l'intermédiaire d'un circuit, qui peut être monobranche (simple ou à valve expiratoire) ou double branche. Pour faire le lien entre le patient et le circuit, une interface est choisie et constitue le dispositif d'administration. Différentes interfaces existent (narinaire, nasale, buccale, etc.) et sont résumées dans le tableau 22.3. L'interface est fixée au patient par un système d'attache au niveau de la tête. Le plus courant est le harnais, mais il existe également des dispositifs à scratch. Pour les patients avec des troubles neuromusculaires, des attaches aimantées peuvent être utilisées, et pour les patients ventilo-dépendants, les systèmes d'attache peuvent être spécifiquement sécurisés.

Concernant l'humidification, il existe en VNI deux types d'humidificateurs : le filtre échangeur de chaleur et d'humidité (FECH) et l'humidificateur chauffant (HC). Les performances hygrométriques des FECH sont assez hétérogènes et doivent être prises en compte dans le choix. Ils peuvent être utilisés en première intention, en dehors des situations de contre-indication, qui sont liées essentiellement à l'espace mort que ces filtres ajoutent au montage. Ce sont notamment les situations d'hypothermie, dans lesquelles le réchauffage du mélange gazeux est alors nécessaire, et les situations de volumes courants diminués ou de fréquences respiratoires élevées, dans lesquelles l'espace mort ajouté est particulièrement problématique. Les humidificateurs chauffants sont plutôt utilisés dans les autres cas, notamment dans le syndrome de défaillance respiratoire aigu, lorsqu'une ventilation protectrice est nécessaire [7].

Cas particulier de la ventilation par insufflation manuelle

La ventilation par insufflation manuelle est une technique de ventilation non invasive utilisée dans les situations d'urgence, notamment par les équipes de premiers secours, lorsque le patient ne ventile plus spontanément. C'est un ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle qui est utilisé pour insuffler de l'air potentiellement enrichi en oxygène au patient, en attendant de pouvoir le prendre en charge à l'hôpital.

Tableau 22.3 Les différents types d'interfaces utilisables en VNI.

Modalités d'utilisation

La VNI à pression négative ne sera pas abordée ici du fait de son utilisation très spécifique. La VNI à pression positive comprend deux modes de ventilation :

• la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) ou VS-PEP (ventilation spontanée en pression expiratoire positive) ou pression positive continue, qui maintient les alvéoles pulmonaires ouvertes en exerçant une pression positive tout au long du cycle respiratoire. La ventilation spontanée du patient s'y ajoute, avec ses variations. Il s'agit davantage d'un support ventilatoire que d'une ventilation active puisque l'inspiration n'est pas assistée ;

• la VS-AI (ventilation spontanée avec aide inspiratoire) + PEP ou BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) ou IPAP +  EPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure +  Expiratory Positive Airway Pressure), qui ajoute à la CPAP une aide inspiratoire qui se définit comme le niveau de pression d'assistance qu'exerce le respirateur quand le malade déclenche un cycle. C'est souvent ce mode de ventilation qui est désigné par «VNI » en pratique courante. En mode volumétrique, un volume courant à délivrer est le principal paramètre contrôlé. En mode barométrique, la consigne donnée est la pression, celle d'insufflation et d'expiration positive (on règle une pression inspiratoire et une pression expiratoire). Le volume courant est alors le résultat monitoré, mais n'est pas directement contrôlé.

Critères de choix thérapeutique

Le choix de l'interface (narinaire, nasale, buccale, etc.) est fait selon la tolérance, la possibilité d'obtenir une fermeture buccale et le souhait du patient. Ainsi, en cas de détresse respiratoire aiguë, une interface bucco-nasale est privilégiée. En dehors de cette situation, on privilégie en première intention une interface nasale ou narinaire. Celle-ci est choisie selon les caractéristiques morphologiques du patient (forme du nez, forme du visage, lunettes, barbe, etc.). Il existe différentes tailles d'interfaces pour tous les modèles. Différents types de matières (silicone, gel, mousse) peuvent également être proposés selon le confort du patient.

Par ailleurs, on distingue plusieurs types de fonctionnement et de circuit :

• masque à fuite : le plus courant, permettant l'évacuation des gaz expirés. La fuite est intentionnelle, le circuit est donc monobranche ;

• masque sans fuite : dans ce cas, les gaz expirés sont évacués par le circuit. Plusieurs possibilités :

  • système double branche : les gaz expirés sont évacués par une branche expiratoire qui retourne vers le respirateur,

  • système monobranche à valve : les gaz expirés sont évacués par une valve expiratoire, sans retour vers le respirateur,

  • système monobranche à fuite calibrée : avec un raccord fenêtré.

Prévention du risque iatrogène

Dans l'objectif de prévenir le risque iatrogène, il est important de rappeler les contre-indications principales à l'utilisation de la VNI :

• certaines altérations hémodynamiques, notamment l'état de choc, la tamponnade, les troubles du rythme graves, le sepsis sévère (ou encore les hémorragies digestives hautes);

• certaines altérations mécaniques, comme les obstructions des voies aériennes, les fuites (notamment en cas de traumatisme craniofacial), les sécrétions en excès ou encore certaines chirurgies récentes;

• l'état du patient, notamment dans les cas d'agitation importante, d'altération de la conscience, d'opposition ou d'angoisse relative à l'utilisation de la technique ;

• les troubles de la déglutition, les hémorragies digestives hautes ou certains vomissements itératifs poussant à craindre une inhalation;

• l'épuisement respiratoire (indication d'intubation);

• le pneumothorax non drainé.

Les principaux effets indésirables potentiels et leur prise en charge sont résumés dans le tableau 22.2. Enfin, il est primordial que le recours à la VNI ne retarde pas l'intubation orotrachéale lorsque cette dernière est nécessaire.

Conseils et éducation thérapeutique

L'hygiène et l'entretien du matériel sont un point important qui doit faire l'objet d'une formation du patient en cas d'utilisation autonome à domicile.

• Ventilateur : les parties externes de l'appareil sont nettoyées avec un chiffon sec ou, si nécessaire, une éponge légèrement humide une fois par semaine.

• Filtre : il est changé par un technicien.

• Humidificateur : l'eau doit être changée tous les jours (eau stérilisée). Une fois par semaine, le réservoir doit être nettoyé à l'eau et au savon doux.

• Circuit : s'il y a de la condensation dans le circuit, le tuyau doit être débranché et séché. Une fois par semaine, le circuit qui vient d'être utilisé doit être nettoyé à l'eau et au savon doux.

• Masque : un nouveau masque (ou une nouvelle bulle : partie de l'interface directement en contact avec le visage) est fourni tous les six mois. Il doit être nettoyé tous les jours, avec de l'eau et du savon doux.

• Harnais : il doit être nettoyé une fois par semaine, avec de l'eau tiède et du savon doux.

Comme pour l'oxygénothérapie, la surveillance se porte essentiellement sur les paramètres suivants : saturation de l'oxygène, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, pression artérielle, état de conscience, température corporelle et fuites éventuelles. Des gaz du sang sont réalisés pour évaluer l'efficacité de la VNI.

L'instauration de la VNI peut être réalisée à l'hôpital. L'installation se fait sur la base d'une prescription médicale de médecin spécialiste (pneumologue, réanimateur ou pédiatre), et est réalisée par un prestataire. Ce dernier est chargé de surveiller le matériel et d'assurer le suivi du patient. Il explique également au patient comment gérer sa VNI à domicile, et notamment comment allumer et éteindre son ventilateur, comment le démonter, comment changer l'eau de l'humidificateur, et comment réagir face au déclenchement d'une alarme (présente sur les VNI de niveau 2 ou 3). Un ventilateur de secours est présent au domicile (uniquement pour les patients dépendants de la VNI : niveau 2 ou 3, ventilation > 12 h/j), et son fonctionnement doit être expliqué au patient. Le patient doit aussi savoir manipuler l'interface et l'adapter. Il sera sensibilisé aux principaux effets indésirables, notamment à la reconnaissance des fuites et à la gestion des irritations cutanées.

Nébulisation

Généralités

Dans le cas des pathologies pulmonaires, l'inhalation est la voie d'administration privilégiée des médicaments, généralement sous forme d'aérosol ou de poudre sèche via des dispositifs d'administration. Dans certains cas, par exemple si des doses importantes de médicament sont nécessaires, l'usage des aérosols-doseurs ou des inhalateurs de poudre sèche n'est pas adéquat et il est nécessaire d'avoir recours à la nébulisation (appelée également «brumisation») des médicaments via des appareils générateurs d'aérosols.

Aspects techniques

Les appareils générateurs d'aérosols ou nébuliseurs permettent de délivrer le médicament sous forme d'une solution en fine bruine, dont la taille des particules diffère selon la cible thérapeutique. La production de l'aérosol est obtenue par le passage d'un jet d'air ou d'oxygène comprimé dans la solution (nébuliseurs pneumatiques), par l'emploi d'un tamis, généralement vibrant (nébuliseurs à tamis vibrant), ou par l'emploi d'ultrasons transmis à la chambre de nébulisation (nébuliseurs ultrasoniques). Les différents types de nébuliseurs se différencient par leur rendement, leur robustesse, le bruit inhérent à leur fonctionnement, l'éventuelle altération de certaines substances actives et leur coût. Ils sont composés de trois parties :

• une source d'énergie (ou générateur);

• un dispositif de conversion du liquide en aérosol (nébuliseur ou chambre de nébulisation) relié directement au générateur (nébuliseurs ultrasoniques ou à tamis vibrant) ou par l'intermédiaire d'une tubulure (nébuliseurs pneumatiques);

• une interface nébuliseur-patient (embout nasal/buccal, masque facial), généralement en PVC, adaptée à la morphologie et aux capacités du patient.

Nébuliseurs pneumatiques

Appareils les plus utilisés en clinique, ils sont composés de plusieurs éléments (figure 22.14) :

• le compresseur de gaz (air ou oxygène) muni d'une tubulure ;

• la cuve dans laquelle est versé le médicament, sur laquelle sont indiqués les volumes de remplissage minimal (généralement 2 mL) et maximal (entre 5 et 8 mL);

• le gicleur par lequel passe le gaz comprimé ;

• le dispositif permettant l'aspiration du liquide au niveau du gicleur;

• le déflecteur sur lequel viennent se briser les gouttelettes émises du gicleur, permettant ainsi leur administration;

• une valve inspiratoire ;

• l'embout nasal, buccal ou facial. Il existe plusieurs modèles de nébuliseurs pneumatiques :

• les nébuliseurs à débit constant ou « classiques » qui génèrent un aérosol à un débit constant

• les nébuliseurs à double Venturi qui augmentent la production d'aérosol;

• les nébuliseurs à double Venturi et valves économiseuses qui s'ouvrent pendant l'inspiration et se referment à l'expiration;

• les nébuliseurs dosimétriques qui délivrent l'aérosol uniquement à l'inspiration du patient, parfois par quantité déterminée.

Figure 22.14 Éléments composant un nébuliseur pneumatique. Dessin de Carole Fumat

Nébuliseurs ultrasoniques

Ces dispositifs sont composés d'un cristal piézo-électrique, comme source d'ultrasons, et d'une cuve contenant le médicament à nébuliser. Les vibrations du cristal à haute fréquence sont transmises directement ou par l'intermédiaire d'un couplage liquidien au médicament à nébuliser, ce qui va entraîner un éclatement de la surface du liquide en fines particules formant l'aérosol. Ces vibrations peuvent dénaturer certaines substances actives, réservant principalement l'utilisation de ce type de nébuliseur silencieux à l'humidification ou au réchauffage des voies respiratoires. Les liquides visqueux ou huileux ne peuvent pas être utilisés dans ces nébuliseurs. Il est important de ne pas confondre le nébuliseur ultrasonique avec l'appareil de nébulisation sonique (appareil pneumatique à usage exclusivement ORL).

Nébuliseurs à tamis vibrant

Les nébuliseurs à tamis vibrant ou à membrane fonctionnent par vibrations d'un tamis en contact avec le médicament à nébuliser. Compatibles avec toutes les substances actives nébulisables, y compris les plus fragiles (ex. : rhDNase), ils présentent comme principaux avantages : rapidité d'administration, silence, taille, poids, autonomie, simplicité d'utilisation. Ils sont inadaptés à l'usage hospitalier en raison de la difficulté de désinfection.

Matériels accessoires

Il est possible d'associer aux nébuliseurs des fonctions spécifiques comme la visualisation du débit inspiratoire, un système dosimétrique, d'humidification ou de réchauffage.

L'interface nébuliseur-patient peut être buccale (à privilégier), nasale (pathologies ORL) ou faciale (patients non coopératifs, enfants, situation d'urgence). Il existe également des masques pour trachéotomie. Un filtre doit être obligatoirement ajouté dans le cas de la nébulisation d'un médicament potentiellement toxique pour l'entourage (ex. : pentamidine). Il s'agit alors d'un circuit double : le patient expire dans le circuit expiratoire du nébuliseur, l'aérosol qu'il exhale est alors piégé dans le filtre.

Critères de choix thérapeutique

L'utilisation des nébuliseurs se justifie essentiellement quand l'usage des aérosols-doseurs ou des inhalateurs de poudre n'est pas adéquat, en particulier quand la dose de médicament est trop importante (ex.  : exacerbation d'asthme). Plusieurs médicaments peuvent être utilisés en nébulisation : les bronchodilatateurs (bêta-2-mimétiques et anticholinergiques), les glucocorticoïdes (budésonide), les mucolytiques (rhDNase), certains antibiotiques (tobramycine, colimycine), le cromoglicate de sodium, la dine. Il est important d'être attentif aux types de nébulisation utilisables selon la substance active utilisée (tableau 22.4) et aux mélanges de médicaments lors de leur administration simultanée par nébulisation. Certains mélanges ont été validés (ex. : salbutamol et bromure d'ipratropium), mais d'autres n'ont fait l'objet d'aucune étude, nécessitant l'administration de chaque médicament l'un après l'autre.

Tableau 22.4 Recommandations d'utilisation des nébuliseurs selon la substance active (liste non exhaustive).

Le kit de nébulisation, complémentaire au générateur d'aérosol, doit être choisi en fonction du type de nébulisation. Il est composé de tous les consommables nécessaires à la nébulisation, qui sont des dispositifs médicaux non stériles. Il comprend, pour un nébuliseur pneumatique : une tubulure, un nébuliseur (comprenant la cuve, le gicleur et le déflecteur) et un embout nasal (réservé aux pathologies ORL), buccal ou facial. L'embout buccal permet un dépôt beaucoup plus important dans les bronches que le masque facial. Chez l'enfant, ces deux dispositifs ont une efficacité comparable, les cornets et poils nasaux n'étant pas encore développés.

Prévention du risque iatrogène

La survenue d'effets indésirables pendant ou au décours d'une séance de nébulisation est liée au médicament administré. Cependant, chacune des étapes de nébulisation doit être connue pour éviter la survenue d'événements indésirables.

Conseils et éducation thérapeutique

Avant toute utilisation, le patient (ou son entourage) doit être formé au fonctionnement du matériel, y compris le raccordement, le remplissage, le démontage et les opérations d'entretien nécessaires.

Avant de débuter une séance de nébulisation, il est nécessaire de se laver les mains. Après ouverture du nébuliseur, la solution médicamenteuse doit être versée dans le réservoir, en s'assurant que le volume versé est compris entre le volume minimal et le volume maximal autorisé pour le dispositif utilisé. L'embout buccal ou le masque facial est raccordé au nébuliseur après sa fermeture. L'appareil est mis en route, le patient s'étant préalablement installé droit (debout, assis ou semi-assis selon le contexte). L'embout (entre les dents, lèvres serrées) ou le masque (légère pression sur le visage) doivent être maintenus verticalement pendant toute la séance. L'inhalation doit être lente et profonde, en essayant d'interrompre, si possible, la respiration pendant quelques secondes avant l'expiration. Il n'existe pas de durée minimale de nébulisation, celle-ci durant généralement 10 minutes pour un volume de 3 mL de médicament ou 15 minutes pour un volume de 5 mL. Il reste en fin d'administration un volume résiduel (« volume mort ») d'environ 1 mL, piégé sur les parois et dans le fond de la cuve.

Il est indispensable d'entretenir et désinfecter régulièrement les nébuliseurs, en se conformant aux consignes du fabricant. Après chaque utilisation, l'ensemble des pièces du kit de nébulisation doit être démonté et soigneusement lavé à l'eau chaude avec du produit vaisselle avant d'être séché à l'air libre. Au moins une fois par jour, il est désinfecté en l'immergeant dans l'eau bouillante. Il existe des kits de nébulisation à usage unique, principalement utilisés à l'hôpital, qui ne doivent donc être utilisés qu'une seule fois. La qualité et l'efficacité de la nébulisation dépendent beaucoup de la formation à l'utilisation de ce dispositif reçue par le patient.

Cas clinique 1

Un patient de 62  ans est admis aux urgences. Il souffre du Covid-19 depuis quelques jours. Lorsqu'il arrive, sa saturation pulsée en oxygène est à 90  % et sa fréquence respiratoire à 35/min

Questions

1. Quels autres examens peuvent être utiles dans ce contexte ?

2. Comment son état respiratoire peut-il être pris en charge? Finalement, malgré la thérapie mise en place, le patient continue à voir sa saturation en oxygène diminuer.

3. Quel type de thérapie peut être mis en place dans ce contexte ? Le patient rentre à domicile sous oxygène, avec un débit à 3 litres par minute, administré par lunettes nasales. Il vous confie ne pas être certain de poursuivre la thérapie, car il est très embêté par une sensation de «nez sec» et des douleurs cutanées autour des narines

4. Que lui conseillez-vous?

Réponses

1. Des examens cliniques (fréquence cardiaque, pression artérielle, pâleur cutanée, température corporelle, état de conscience) et biologiques (gaz du sang) doivent être réalisés dans ce contexte. Une radiographie pulmonaire sera réalisée, ainsi qu'une recherche d'autres pathogènes.

2. Dans ce contexte, la mise en place d'une oxygénothérapie conventionnelle normobare aux lunettes paraît adaptée, avec adaptation du débit entre 1 et 6  litres par minute selon la saturation.

3. Compte tenu de la dégradation de l'état respiratoire sous oxygénothérapie conventionnelle, il faut proposer la mise en place d'une oxygénothérapie nasale à haut débit, avec adaptation des débits selon l'état respiratoire du patient, sauf si le patient présente des critères pour une intubation, auquel cas celle-ci ne doit pas être retardée.

4. Il est important, dans un premier temps, d'expliquer au patient l'importance du traitement par oxygène dans ce contexte clinique, et les conséquences éventuelles d'un manque d'oxygène pour l'organisme. Une réflexion conjointe doit être menée avec le patient pour identifier l'interface d'oxygénothérapie qui lui conviendrait, après avoir vérifié que la taille et le positionnement des lunettes sont bien adaptés. Il est possible de prévoir une humidification dans le circuit d'oxygénothérapie, pour soulager la sensation de nez sec du patient. La fréquence de changement du matériel devra être expliquée au patient, en lien avec le risque infectieux. Enfin, le patient devra être mis au courant de la dangerosité potentielle des corps gras en lien avec son irritation cutanée. Il sera préférable de prendre en charge cette dernière avec une pâte à l'eau par exemple

Cas clinique 2

Devant une anémie hémolytique sévère, la prophylaxie de la pneumocystose à Pneumocystis jirovecii a été modifiée chez un patient transplanté pulmonaire de 35 ans par de la pentamidine inhalée. Le patient est admis en hôpital de jour de pneumologie pour la première administration de pentamidine inhalée (300 mg toutes les quatre semaines) dans le cadre de la prévention de la pneumocystose

Questions

1. Quel type d'aérosolthérapie doit être utilisé pour l'administration de pentamidine inhalée?

2. Quel matériel est nécessaire pour l'aérosolthérapie de pentamidine?

3. Quelles sont les modalités d'administration de la pentamidine par aérosolthérapie ?

4. Quelles précautions doivent être prises pour l'aérosolthérapie de pentamidine?

Réponses

1. Dans ce contexte, une nébulisation pneumatique (à air ou oxygène comprimé) peut être utilisée pour l'administration de pentamidine. L'administration est généralement précédée d'une nébulisation de salbutamol.

2. Devant la toxicité de la pentamidine, un kit de nébulisation à filtre doit être utilisé pour éviter la dispersion de gouttelettes dans l'environnement. En effet, ces dernières pourraient provoquer des bronchospasmes, des céphalées, des étourdissements et des nausées chez les personnes exposées (ex.  : personnel soignant). De plus, un effet tératogène est possible. Le kit de nébulisation correspond à un circuit double : le patient inspire le médicament et expire dans le circuit expiratoire spécifique du nébuliseur. L'aérosol qu'il exhale est alors piégé dans le filtre.

3. Avant l'administration, il est nécessaire de reconstituer la solution de pentamidine (poudre) dans 6  mL d'eau pour préparation injectable de pentamidine (attention  : incompatibilité physico-chimique avec le NaCl 0,9  %). Le débit de gaz comprimé (air, oxygène) utilisé pour administrer le médicament est fixé entre 3,5 et 10 L/min (débit conseillé : 5  L/min). Une séance de nébulisation de pentamidine dure entre 15 et 30 minutes.

4. Le patient doit être seul dans la chambre lors de la séance de nébulisation et la pièce doit être ventilée. Le patient doit respirer (inspiration et expiration) dans l'embout buccal du nébuliseur pendant toute la durée de la séance pour éviter toute fuite de pentamidine nébulisée. Le personnel soignant doit être protégé (gants, masque facial) dès l'entrée dans la chambre, à chaque manipulation et exposition au médicament. Le matériel (kit de nébulisation à filtre) doit être jeté dans le conteneur de déchets d'activités de soins à risque infectieux (DASRI) sans rouvrir le récipient contenant la pentamidine.

Références

[1] O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008 ;63(Suppl 6):vi1–68. [2] Kallstrom TJ. AARC Clinical Practice Guideline: oxygen therapy for adults in the acute care facility – 2002 revision & update. Respir Care 2002 ;47(6):717–20. [3] OMéDIT Centre-Val de Loire, Fiche de bonne pratique et bon usage, bon usage des dispositifs d'oxygénothérapie, mise à jour en janvier 2017. [4] Haute Autorité de santé. Rapport d'évaluation, Oxygénothérapie à domicile, avril 2012. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/ upload/docs/application/pdf/2013-01/rapport_oxygenotherapie. pdf. [5] Hôpitaux universitaires de Genève. Ventilation non invasive chez l'adulte, 2013. Disponible sur : https://www.hug.ch/ procedures-de-soins/ventilation-non-invasive-vni-chez-adulte. [ 6] Brunner M, Richard JM, Lyazidi A, Brochard L. Ventilation non invasive : indications dans l'insuffisance respiratoire aiguë. Rev Med Suisse 2012 ;366(2):2382–7. [7] Lellouche F. Quelle technique d'humidification pour la ventilation invasive et non invasive ? Réanimation 2016 ;25:35–55.

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