Prise en charge d'une éventration périnéale
Paris | 2 février 2024
Nous vous proposons ici de découvrir le chapitre 28 de l'ouvrage Chirurgie pariétale S’ouvre dans une nouvelle fenêtre
Plan de l'ouvrage
Partie I. Généralités (chapitres 1 à 5)
Partie II. Hernies de l'aine (chapitres 6 à 9)
Partie III. Hernies ventrales primaires et incisionnelles (chapitres 10 à 18)
Partie IV. Cas particuliers et urgences (chapitres 19 à 29)
Prise en charge d'une éventration périnéale
B. Romain
PLAN DU CHAPITRE Diagnostic Prévention Traitement chirurgical d'une hernie périnéale Résultats postopératoires Conclusion
Une hernie ou une éventration périnéale est la protrusion du contenu intra-abdominal à travers le diaphragme pelvien affaibli (figure 28.1). Les causes peuvent être congénitales ou acquises, le plus souvent. La hernie périnéale acquise survient après un traumatisme périnéal ou, plus fréquemment, après une chirurgie pelvienne importante comme une amputation abdominopérinéale ou une exentération pelvienne. Dans la littérature, le taux d'éventration périnéale après une amputation abdominopérinéale peut atteindre 25 %.
La symptomatologie clinique d'une hernie périnéale comporte généralement une douleur périnéale associée à une voussure du périnée. Il peut y avoir aussi une dysfonction urinaire liée à une protrusion vésicale. Dans certains cas, compte tenu de l'étroitesse du défect périnéal, il peut y avoir un syndrome occlusif avec une strangulation d'une anse intestinale à travers l'orifice.
Figure 28.1 Topographie d'une éventration périnéale avec en avant la vessie et les ligaments de Cooper et en arrière le sacrum. Source : illustration Carole Fumat.
Diagnostic
L'examen physique est généralement suffisant pour confirmer le diagnostic si une voussure périnéale est observée dans le contexte de l'histoire clinique et des antécédents du patient (figure 28.2). Le scanner et l'IRM peuvent aider à déterminer le contenu, à évaluer l'étendue du défect périnéal et l'importance de l'atteinte des muscles du plancher pelvien (figures 28.3 à 28.5).
Figure 28.5 Aspect scannographique d'une éventration périnéale étranglée (a et b).
Prévention
Les amputations abdominopérinéales élargies avec approche extralévatorienne (eLAPE) sont à l'origine de plus de complications postopératoires et d'éventrations périnéales. C'est dans cette situation que les lambeaux de comblement et les prothèses prophylactiques peuvent avoir un intérêt. Musters et al. [1] ont montré que la mise en place d'une prothèse biologique prophylactique permet de diminuer le taux de hernie périnéale à 1 an (absence d'éventration périnéale dans 87 % des cas dans le groupe «avec prothèse biologique» versus 73 % dans le groupe «avec fermeture primaire» (p = 0,03). À 5 ans, il y avait 7 % de hernie périnéale symptomatique dans le groupe «avec prothèse» contre 30 % dans le groupe «avec fermeture primaire» dans l'étude de Block et al. [2]. Dans la méta-analyse de Sharabiany et al. [3], le taux de hernie périnéale après amputation abdominopérinéale était de 39 % après fermeture avec une prothèse biologique, de 29 % après fermeture avec une prothèse synthétique, de 37 % après reconstruction par lambeau uniquement et de 9 % après reconstruction par lambeau associé à une prothèse.
Traitement chirurgical d'une hernie périnéale
La réparation chirurgicale peut être effectuée par une approche transabdominale, une approche périnéale, ou une combinaison des deux. Diverses techniques ont été décrites, mais les taux de réussite et de complications restent flous et il n'existe donc pas aujourd'hui de technique standardisée.
L'approche périnéale permet une exposition plus large et une meilleure vue du champ opératoire par rapport à l'approche abdominale. De plus, le défaut cutané généré par la pression exercée sur le périnée peut être réparé.
L'approche abdominale permet une mobilisation plus facile et plus sûre du contenu de la hernie. Les deux approches, laparoscopique et ouverte, ont été décrites avec des taux de récidive similaires.
L'approche combinée périnéale et abdominale associe les avantages d'une dissection transabdominale avec le champ plus large obtenu avec un accès périnéal. Cependant, cette technique pourrait augmenter la morbidité en raison des risques spécifiques de chaque technique.
Dans la méta-analyse de Maspero et al. [4], l'approche abdominale est associée à un taux plus faible de complications au niveau du site opératoire par rapport à l'approche périnéale. D'autre part, les 2 techniques ont des taux de récidive similaires. L'utilisation d'un filet synthétique lors de la réparation est associée à une diminution du taux de récidive (19 % pour la réparation périnéale et 16 % pour la réparation abdominale) par rapport à un taux de récidive de 30 % observé après une simple réparation primaire. Dans notre pratique, nous privilégions un abord par voie abdominale avec mise en place d'un filet prothétique par voie ouverte. Après avoir libéré le contenu de l'éventration périnéale, nous mettons en place un filet de polypropylène non résorbable composite (face anti-adhérentielle du côté intestinal). Le filet est fixé par 2 sutures non résorbables sur le ligament de Cooper bilatéralement, 2 sutures non résorbables sur le promontoire du sacrum. Nous le fixons latéralement par des sutures superficielles sur le péritoine, en prenant soin de ne pas blesser les uretères et les vaisseaux iliaques. Le filet mesure 15 × 20 cm et il est fendu antérieurement pour s'adapter à la vessie. Ainsi, le filet fait un hamac dans la cavité périnéale (figure 28.6). Un drain est placé dans la cavité périnéale sous le filet et il est extériorisé en fosse iliaque droite.
Figure 28.6 Mise en place d'un filet par voie abdominale fixé en avant sur les ligaments de Cooper et en arrière sur le promontoire sacré. Source : illustration Carole Fumat.
Résultats postopératoires
Pendant l'intervention, une attention particulière doit être portée lors de la libération de l'intestin au niveau du sac d'éventration avec un risque de saignement des veines présacrées qui peut être la source d'une hémorragie peropératoire ou d'un hématome postopératoire. L'évolution postopératoire peut être aussi marquée par une collection périnéale qui nécessitera un drainage (figure 28.7). Après une cure de hernie périnéale, le taux de récidive est de 22 % dans la littérature [4] et un taux global de morbidité de 33 %. Le taux de complications au niveau du site opératoire est de 18 %.
Figure 28.7 Collection postopératoire sur des images de scanner. a. Large collection présacrée. b. Collection hydro-aérique présacrée.
Conclusion
Le taux d'éventration périnéale après une amputation abdominopérinéale peut atteindre 25 %, mais elle est symptomatique dans une proportion moindre. Le traitement chirurgical reste difficile avec un taux de récidive élevé décrit dans la littérature. Plusieurs voies d'abord peuvent être utilisées. Dans notre expérience, la voie abdominale est fiable permettant la réintégration du sac herniaire en toute sécurité et la mise en place d'un large filet prothétique.
Références
[1] Musters GD, Klaver CEL, Bosker RJI, Burger JWA, van Duijvendijk P, van Etten B, et al. Biological Mesh Closure of the Pelvic Floor After Extralevator Abdominoperineal Resection for Rectal Cancer: A Multicenter Randomized Controlled Trial (the BIOPEX-study). Ann Surg 2017 ;265:1074–81. [2] Blok RD, Sharabiany S, Stoker J, Laan ETM, Bosker RJI, Burger JWA, et al. Cumulative 5-year Results of a Randomized Controlled Trial Comparing Biological Mesh With Primary Perineal Wound Closure After Extralevator Abdominoperineal Resection (BIOPEX-study). Ann Surg 2022 ;275:e37–44. [3] Sharabiany S, Brouwer TPA, Kreisel SI, Musters GD, Blok RD, Hompes R, Tanis PJ. Mesh, flap or combined repair of perineal hernia after abdominoperineal resection - A systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis 2022 ;24:1285–94. [4] Maspero M, Heilman J, Otero Piñeiro A, Steele SR, Hull TL. Techniques of perineal hernia repair: A systematic review and meta-analysis. Surgery 2022 ;S0039-6060(22):00892–3.
Chirurgie pariétale Guillaume Passot, Yohann Renard ISBN 9782294777332 2023
