Protocoles cliniques de Port-Royal : infertilité

Préface de Jacques Montagut

Sous la direction des Prs Charles Chapron et Pietro Santulli et l'expertise active de leurs plus proches collaboratrices en médecine et en biologie de la reproduction (Dr Mathilde Bourdon, Dr Chloé Maignien et Pr Catherine Patrat), c'est une chaîne d'une quarantaine d'intervenants dont les trois quarts exercent à l'hôpital Cochin-site Port Royal qui a contribué avec objectivité, clarté et transparence à introduire les connaissances nouvelles aux bases classiques, nous éclairant ainsi de leur pratique quotidienne dans la prise en charge de la fertilité.

Un premier chapitre introduit d'indispensables considérations physiologiques, épidémiologiques des facteurs influençant la fertilité sans oublier les incontournables aspects psychologiques, sexologiques et préconceptionnels.

La 2^e étape est diagnostique, clinique et paraclinique de la femme et de l'homme concernés.

Il s'ensuit logiquement l'étape thérapeutique des différents protocoles de stimulation ovarienne selon l'indication d'AMP retenue (IIU, FIV/ICSI avec transfert d'embryon frais ou après conservation), ainsi que du soutien de la phase lutéale. L'équipe nous fait part de son expérience sur la synchronisation possible des cycles dans la programmation de l'activité d'AMP. Les thérapies cliniques et biologiques sont étroitement intriquées d'où la synthèse pédagogique des techniques de laboratoire, des plus simples aux plus sophistiquées.

Les deux derniers chapitres revêtent une importance tout particulièrement didactique en présentant de façon concomitante les principales étiologies de l'infertilité et leurs prises en charge respectives, pour la femme : dysfonctions ovulatoires, hormonales, tubaires, utérines, sans oublier le chapitre notoire de l'équipe : endométriose/adénomyose, et pour l'homme : OAT, troubles de l'éjaculation, hypogonadisme.

Le 5^e et dernier chapitre est consacré aux difficultés, aux échecs et aux risques connus ou supposés de l'AMP.

Il explore également les possibilités croissantes de préservation de la fertilité de la femme, de l'homme et de l'enfant dans un cadre médical et depuis quelques mois dans les indications sociétales nouvellement inscrites dans notre droit. Si la planète de l'AMP est découverte depuis plus de quarante ans, son exploration ne cesse d'évoluer avec ses enjeux éthiques sur ce qu'il y a de plus humain dans l'Homme. Le passage de l'éthique au droit demeure dans notre démocratie sous la responsabilité du décideur politique et, par lui, de la souveraineté nationale.

Ce travail témoigne de l'intérêt d'exprimer, par la pluridisciplinarité, l'actualisation de la connaissance scientifique de façon accessible et vraie – non sans paraphraser Michel de Montaigne : «Nous ne sommes savants que de la science présente.»

Puisse chacun, au terme de la lecture de cet ouvrage, se sentir en conscience mieux informé et, par voie de conséquence, mieux enclin à exercer cette liberté fondamentale de la pratique de l'AMP qui procède du savoir partagé dans le respect des choix législatifs.

Préface de F Goffinet, Maternité Port-Royal

Un ouvrage sur la prise en charge de l'infertilité qui s'appuie sur les données les plus récentes et qui a pour but de proposer des conduites à tenir pratiques n'a pas d'équivalent actuellement. Ces protocoles sur l'infertilité viennent compléter l'offre des équipes de gynécologie obstétrique de Port-Royal après l'ouvrage sur les protocoles cliniques d'obstétrique publié depuis une vingtaine d'années et celui sur les urgences gynécologiques paru récemment. Ces ouvrages reposent sur des objectifs et des principes communs : proposer des conduites à tenir pratiques basées sur les données scientifiques mais aussi sur l'expertise d'une équipe clinico-biologique qui applique ces protocoles quotidiennement et qui questionne ses pratiques et ses résultats régulièrement. L'équipe de Charles Chapron et Pietro Santulli a en effet acquis ces dernières années une reconnaissance nationale et internationale dans la prise en charge de l'infertilité. L'équipe regroupe des compétences médicales de haut niveau dans la grande majorité des différents domaines de l'infertilité et lorsque la compétence n'existe pas sur le site, l'équipe a su nouer des collaborations étroites avec des collègues experts extérieurs. Cette reconnaissance est attestée par le succès sans cesse renouvelé du diplôme interuniversitaire de gynécologie d'infertilité et AMP de l'université Paris Cité dirigée par Pietro Santulli qui accueille chaque année plus d'une centaine d'étudiants à Port-Royal.

On aimerait que chaque décision repose sur des preuves scientifiques ; mais, dans de nombreuses situations, ces preuves n'existent pas. Il est cependant nécessaire de prendre quotidiennement des décisions dans l'intérêt des patients et ces «conduites à tenir» ont le mérite de proposer une attitude homogène au sein de l'équipe de Port-Royal. Avoir un guide de protocoles est particulièrement important dans une structure avec une grosse activité et l'intervention d'un nombre élevé de soignants au cours du parcours de soins du couple et des femmes. La cohérence des décisions au sein du service est donc fondamentale mais sans perdre de vue deux principes essentiels :

• le premier impose en toutes circonstances de proposer la solution qui comporte une balance raisonnable entre d'une part les moyens diagnostiques et thérapeutiques mis en œuvre pour permettre à la femme d'obtenir une grossesse et d'autre part la probabilité du succès et les risques associés. Il impose à chaque étape une information la plus complète possible des patients avec qui il faut partager les choix proposés ;

• le second, qui est une sauvegarde contre le caractère apparemment figé des «protocoles» écrits, autorise, voire favorise, la transgression de ceux-ci. Cette transgression permet de s'adapter à chaque cas particulier, qui n'est bien sûr pas toujours prévu par des protocoles écrits pour le plus grand nombre.

Les auteurs

• Charles Chapron est professeur des universités, praticien hospitalier et chef du service de gynécologie obstétrique II et médecine de la reproduction à l’hôpital Cochin à Paris.

• Pietro Santulli est professeur des universités, praticien hospitalier et responsable de l’unité de médecine de la reproduction, au sein du service de gynécologie obstétrique II et médecine de la reproduction à l’hôpital Cochin à Paris.

Protocoles cliniques de Port-Royal pour la prise en charge de l'infertilité © 2023, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Table des matières

I Généralités sur la fertilité/l'infertilité

liste des chapitres

1 Fertilité naturelle et infertilité : épidémiologie  2 Physiologie du cycle menstruel et folliculogenèse  3 Spermatogenèse 4 Développement embryonnaire préimplantatoire et implantation 5 Fertilité du couple : impact du poids, de la nutrition, des facteurs toxiques et de l'environnement 6 Psychologie et infertilité 7 Sexologie et infertilité  8 Consultation préconceptionnelle

II Diagnostic

liste des chapitres

9 Bilan clinique du couple 10 Bilan paraclinique du couple infertile – versant féminin 11 Bilan paraclinique du couple infertile – versant masculin

III Traitements

liste des chapitres

12 Stimulations simples de l'ovulation 13 Inséminations intra-utérines 14 FIV/ICSI : indications et résultats 15 FIV/ICSI : protocoles de stimulation, monitorage de l'ovulation et mode de déclenchement 16 Synchronisation des cycles en FIV/ICSI 17 FIV/ICSI : transfert frais – transfert différé 18 FIV/ICSI : soutien de la phase lutéale 19 FIV/ICSI : ponction d'ovocytes (techniques et complications hors SHO) et transfert d'embryons (techniques) 20 FIV/ICSI : préparation endométriale pour TEC 21 FIVI/ICSI : aspects techniques de l'ovocyte à l'embryon : fécondation, culture embryonnaire, vitrification et réchauffement embryonnaire 22 FIV/ICSI – techniques particulières : IMSI, éclosion assistée, activation ovocytaire

IV Principales étiologies d'infertilité et prise en charge

liste des chapitres

23 Dysfonctions ovulatoires : hypogonadisme hypogonadotrope (hors hyperprolactinémie) 24 Dysfonctions ovulatoires : hyperprolactinémie 25 Dysfonctions ovulatoires : le syndrome des ovaires polykystiques 26 Dysfonctions ovulatoires : insuffisance ovarienne prématurée 27 Dysthyroïdies et infertilité 28 Pathologies tubaires 29 Endométriose/adénomyose 30 Infertilité inexpliquée ou idiopathique  31 Les Pathologies utérines  32 Oligo-asthéno-tératozoospermie (OATS) et azoospermie 33 Troubles de l'éjaculation 34 Hypogonadisme hypogonadotrope masculin

V Cas particuliers/risques/innovations

liste des chapitres

35 Fausses couches à répétition 36 Échecs d'implantation et tests endométriaux  37 Mauvaises répondeuses  38 Syndrome d'hyperstimulation ovarienne  39 Risque thrombo-embolique veineux en AMP 40 Infertilité et risque obstétrical 41 Santé des enfants conçus par AMP 42 Risque viral en AMP  43 Diagnostic préimplantatoire 44 Don de gamètes et accueil d'embryons  45 La préservation de la fertilité féminine  46 Traitements préservant la fertilité dans les cancers gynécologiques  47 Préservation de la fertilité masculine  48 Préservation de la fertilité des enfants et des adolescents 49 Techniques de congélation : spermatozoïdes, ovocytes et tissus germinaux 50 Qualité et organisation du laboratoire, indicateurs de suivi 51 Législation et enjeux éthiques en AMP