Psychothérapie psychodynamique sur Internet

Psychothérapie psychodynamique sur Internet

Robert Johansson ^1,2

¹ . Department of Psychology, Stockholm University, Stockholm, Suède ² . Department of Behavioural Sciences and Learning, Linköping University, Linköping, Suède

Introduction

Ce chapitre vise à décrire une innovation récente dans le domaine des traitements psychodynamiques. Si l’utilisation de la technologie et d’Internet dans le domaine de la santé mentale n’est pas nouvelle, ce n’est que récemment que des recherches empiriques ont été menées sur ce sujet en relation avec la thérapie psychodynamique. Il est important de noter que ce chapitre ne porte pas sur la conduite d’une thérapie psychodynamique ou psychanalytique traditionnelle via des services vidéo sur Internet. Il s’agit plutôt d’interventions sur Internet sous forme d’autoassistance guidée. Une définition de ces interventions est la suivante : « une thérapie basée sur des livres d’autoassistance, guidée par un thérapeute identifié qui donne un retour d’information et répond aux questions, avec un calendrier qui reflète le traitement en face à face » ( Andersson et al., 2008 , p. 164). Il en existe d’autres définitions, mais, en général, on peut dire que la psychothérapie par Internet, dans sa forme la plus courante, consiste en une forme de psychothérapie manualisée, traduite en texte d’autoassistance, qui est délivrée par Internet dans un format modulaire avec un soutien supplémentaire du thérapeute, généralement dans un format similaire au courrier électronique ( Andersson, 2016 ). Alors qu’il existe bien plus de cent essais randomisés contrôlés ECR qui ont testé l’efficacité de la thérapie cognitivocomportementale (TCC) dans ce format (TCCI), ce n’est que récemment que des interventions psychodynamiques de type « autoassistance guidée via Internet » ont été testées ( Johansson et al., 2013a ) Ce chapitre se concentrera sur les travaux de quatre ECR réalisés à l’université de Linköping, en Suède. Ces études ont examiné deux modèles distincts de thérapie psychodynamique sur Internetsous forme d’autoassistance guidée. Le premier modèle, basé sur un traitement psychanalytique traduit en autoassistance est le SUBGAP, qui vise à : (1) identifier les schémas inconscients qui contribuent aux difficultés émotionnelles ; (2) comprendre ces schémas ; (3) briser ces schémas inutiles ; et (4) se prémunir contre ces schémas et/ou les rechutes à l’avenir ( Silverberg, 2005 ) ¹. Le deuxième modèle, est une forme de thérapie dynamique expérientielle (EDT)basée sur Internet ( Lilliengren et al., 2016 ), il s’agit de l’EDT-I, qui repose sur Living like you mean it de Frederick (2009) . Ce chapitre explore en détail ces deux modèles. En plus des travaux menés par le groupe suédois, il existe des données préliminaires issues d’un petit essai pilote d’un modèle de groupe en ligne de thérapie interpersonnelle dynamique (Lemma et Fonagy, 2013 ; Lemma et al., 2011). Enfin, un groupe de recherche allemand a récemment présenté de nouvelles données sur l’efficacité d’un traitement psychodynamique en ligne dispensé après des soins hospitaliers ( Zwerenz et al., 2017a ) et pour soutenir le retour au travail ( Zwerenz et al., 2017b ).

¹ . (1) Seeing unconscious patterns that contribute to emotional diffi culties, (2) Understanding these patterns, (3) Breaking such unhelpful patterns, and (4) Guarding Against Patterns.

Description des modèles/approches de traitement

Environnement de traitement et soutien du thérapeute

La communication, y compris les modules, les e-mails et les mesures, se déroule dans un environnement en ligne hautement sécurisé. Les modules d’autoassistance sont basés sur du texte avec des illustrations supplémentaires. Un module type compte environ 20 pages. Le patient a la possibilité de télécharger ces modules sur son propre ordinateur au format PDF. En outre, le thérapeute et le patient restent en contact par le biais d’un support textuel similaire à l’e-mail. Les patients sont informés que le contact avec le thérapeute se fera principalement par un message hebdomadaire concernant le rapport du patient sur le travail de la semaine écoulée lié au traitement. Cependant, les patients sont également invités à contacter le thérapeute en cas de besoin, avec la possibilité de recevoir des réponses plus brèves dans les 24 heures en semaine. Aucun chat, appel vidéo ou autre communication « en direct » n’est utilisé. La majorité de la correspondance dans les traitements d’autoassistance guidée tend à prendre la forme d’encouragements et de soutien. Elle consiste généralement en de courts messages texte envoyés environ une fois par semaine, ce qui signifie que le thérapeute peut passer environ 10 à 15 minutes par client chaque semaine (par exemple, dans un programme de traitement de 10 semaines). Dans le cadre d’une thérapie psychodynamique basée sur Internet, ces messages peuvent aller de l’éloge (par exemple, « Bon travail ! ») au résumé du travail du patient par le thérapeute (par exemple, « J’ai lu avec intérêt qu’au cours de la semaine dernière, vous avez travaillé avec l’exercice “Conscience des défenses”. Vous avez réalisé que l’intellectualisation était l’une de vos principales défenses et maintenant vous êtes préoccupé par le fait que cela vous a tenu à l’écart des autres personnes. »). Sporadiquement, la communication du thérapeute peut inclure des interventions plus difficiles, principalement concernant les limites du traitement (par exemple, «  Si vous continuez à reporter ce travail, alors les conséquences seront que je ne pourrai pas vous aider  ; nous nous séparerons dans quelques semaines »). Il est important de noter que l’on suppose que les principaux mécanismes de travail dans la thérapie par Internet se trouvent dans le matériel d’autoassistance et pas nécessairement dans le contact avec le thérapeute. Par conséquent, l’objectif principal du contact minimal avec le thérapeute est de renforcer la conformité au protocole de traitement par l’éloge et le renforcement ; fournir des idées et des interprétations n’est qu’un objectif secondaire. Le travail de transfert dans la psychothérapie d’entraide guidée est une possibilité. Ce travail n’a pas été interdit aux thérapeutes, mais il ne fait pas partie des protocoles existants. Une discussion plus approfondie du rôle du thérapeute dans la thérapie psychodynamique sur Internet est disponible par ailleurs ( Johansson et al., 2013a ).

SUBGAP

Le modèle SUBGAP a été introduit par Farrell Silverberg dans le livre Make the Leap ( Silverberg, 2005 ). Ce livre vise à traduire la pensée psychanalytique dans un format d’autoassistance. Pour les besoins des études menées, le livre a été traduit en suédois et adapté au format d’autoassistance guidée. Dans le manuel d’autoassistance, le lecteur est guidé à travers neuf modules de traitement : (1) introduction au traitement en général et à la méthode SUBGAP en particulier ; (2) pratique systématique de la découverte de ses propres schémas inconscients ; (3) compréhension des schémas d’un point de vue historique ainsi que d’un point de vue situé dans « l’ici et maintenant » ; (4) différentes méthodes qui peuvent être utilisées pour briser les schémas que l’on découvre ; (5) minimiser le risque de retomber dans les schémas précédemment improductifs ; (6) appliquer les connaissances acquises pour la résolution des dilemmes de la vie professionnelle ; (7) appliquer ces connaissances sur les schémas à l’amélioration des relations personnelles  ; (8) reconnaître la relation entre les schémas inconscients et les symptômes cliniques ; et enfin, (9) un résumé du traitement et des lignes directrices pour l’avenir. Les principales adaptations du texte se situent dans le huitième module, qui est un module entièrement nouveau et qui diffère entre les essais portant sur le trouble anxieux généralisé (TAG) ou la dépression. Par exemple, dans l’essai sur la dépression, le module fournissait plusieurs exemples de schémas inconscients spécifi ques à la vie des personnes déprimées. Ces exemples comprenaient un deuil non résolu, la culpabilité liée à des sentiments de colère envers des personnes proches et le sentiment constant de ne pas être vu par les autres. Au total, le traitement consiste en environ 160 pages de texte. Le modèle SUBGAP est fortement axé sur l’acquisition d’une compréhension psychodynamique de la manière dont les problèmes de la vie, y compris les symptômes de dépression et d’anxiété, sont liés à des schémas inconscients sous-jacents. Nous pouvons voir des similitudes entre une telle approche orientée vers l’insight et la thérapie de soutien à l’expression (SE) de Luborsky ( Luborsky, 1984 ). Cependant, les processus impliqués dans la mise en œuvre de ces deux thérapies sont fondamentalement différents. La méthode SUBGAP est basée sur du matériel d’autoassistance avec un soutien supplémentaire du thérapeute sous forme de texte, tandis que la méthode SE repose sur l’implication active du thérapeute. La méthode SE est fortement dépendante des interprétations données par le thérapeute en cours de séance et s’appuie sur la relation de transfert qui se produit en thérapie qui est le point central de l’interprétation ( Luborsky, 1984 ). Il est important de noter qu’il y a des exemples d’éléments expressifs et de soutien dans SUBGAP. Les éléments de soutien dans le texte comprennent la création d’attentes positives, l’engagement du patient et l’espoir. L’extrait suivant du premier module l’illustre  : « [En prenant part à ce matériel] vous pouvez apprendre à découvrir les moments d’opportunité et à éliminer les pièges. Vous pouvez apprendre une méthode qui vous montre ce qu’il faut faire pour vivre une vie plus réussie et plus épanouie. Vous voudrez peut-être apprendre ce système pour améliorer votre vie entière, ou peut-être voudrez-vous l’apprendre pour améliorer un domaine particulièrement obscur de votre vie dans lequel vous sentez que votre potentiel n’est pas atteint » ( Silverberg, 2005 , p. 8). Les éléments expressifs du texte se présentent principalement sous la forme d’exemples de cas ; tout au long du traitement, diverses histoires de cas et interprétations expliquant les conséquences des modes de vie des patients sont présentées. L’objectif ultime de ces histoires de cas est d’améliorer la compréhension de soi des patients en lisant des expériences de personnes dans lesquelles ils peuvent se reconnaître. En outre, les questions posées à la fi n du chapitre invitent à une meilleure introspection. D’une certaine manière, on peut dire que ces questions invitent à des interventions expressives sous forme d’autoassistance. Cette invitation peut être illustrée par les questions présentées à la fi n du module 7 : « Sur la base de ce que vous avez lu dans ce module, quels schémas repérez-vous qui se produisent dans vos relations entre proches ? » et « Comment vos relations sont-elles affectées par ces schémas ? ». En résumé, le traitement SUBGAP contient à la fois des éléments de soutien et des éléments expressifs, tant dans le texte que dans la relation thérapeutique. Bien que le traitement puisse sembler similaire à la thérapie SE dans ses principes sous-jacents, le SUBGAP n’a pas été explicitement conçu pour imiter la thérapie SE. Cependant, le SUBGAP peut servir de base potentielle pour un modèle de thérapie SE basé sur Internet.

EDT-I

Le modèle de psychothérapie expérientielle-psychodynamique sur Internet décrit dans ce chapitre est basé sur un sous-groupe de thérapies dynamiques à court terme connu sous le nom de thérapie dynamique expérientielle ( experiential dynamic therapy [EDT]-I) ( Lilliengren et al., 2016 ) et fondé sur l’idée que les conflits psychodynamiques peuvent être conceptualisés comme des phobies de l’affect ( Frederick, 2009  ; Julien et O’Connor, 2017  ; McCullough et al., 2003 ). Cette conceptualisation s’appuie sur les schémas dits du triangle du confl it et du triangle des personnes ( Malan,  1995 ). Le triangle du confl itest un modèle de la dynamique entre les affects adaptatifs sous-jacents, les affects inhibiteurs qu’ils peuvent évoquer et les défenses utilisées pour éviter, prévenir ou diminuer la tension entre les états affectifs confl ictuels. Le triangle des personnes illustre comment de tels schémas d’évitement sont typiquement développés dans des relations antérieures, sont évoqués et maintenus dans les relations actuelles et peuvent être mis en œuvre avec un thérapeute. Les phobies affectives sont supposées sous-tendre un certain nombre de problèmes cliniques et de troubles psychiatriques ( McCullough et al., 2003 ). Par exemple, dans cette perspective, l’inquiétude excessive (comme dans le TAG) peut être comprise comme une réaction défensive à des expériences émotionnelles. De plus, le trouble de l’anxiété sociale peut être compris comme la conséquence d’une anxiété secondaire apprise et/ou de réactions de honte déclenchées par des émotions sous-jacentes survenant dans les relations. On peut dire que ces thérapies dynamiques expérientielles sont issues des travaux d’ Alexander et French (1946) , qui ont été parmi les premiers à tenter de raccourcir la thérapie psychanalytique et d’en accroître l’efficacité. Alexander et French (1946)considéraient l’expérience de l’affect repoussé comme un facteur thérapeutique majeur. En se concentrant sur l’affect, Alexander et French déplaçaient la tâche thérapeutique de l’interprétation sur un niveau cognitif vers la promotion active de l’expression et de l’expérience des sentiments enfouis dans la relation thérapeutique ( Osimo et Stein, 2012 ). Cette expérience intensive de sentiments précédemment enfouis dans un nouveau contexte a été appelée l’expérience émotionnelle correctrice( Alexander et French, 1946 ) et a été considérée comme fondamentale pour le changement thérapeutique dans l’EDT( Alexander et French, 1946 ). Dans le protocole EDT-I, les patients sont aidés à conceptualiser leurs problèmes en termes de phobies internes des affects, à identifi er les affects adaptatifs sous-jacents, à prendre conscience des comportements défensifs et à travailler à la résolution de confl its internes dans ces contextes interpersonnels actuels. Le fait d’expérimenter et d’exprimer des affects refoulés est supposé être un facteur central de la thérapie. Dans les révisions ultérieures du modèle, le travail sur l’autocompassion a également été inclus. Le livre Living like you mean it de Frederick (2009)a été la principale source du matériel d’autoassistance utilisé pour développer le modèle EDT-I. Cet ouvrage a été traduit en suédois et adapté au format Internet. Dans cette version en ligne, des activités d’exercices (et leur présentation) ont été ajoutées. Le concept fondamental du modèle EDT-I est celui de la «  pleine conscience émotionnelle   » ( Frederick,  2009 ). Il s’agit d’apprendre aux participants à prêter attention à leur expérience émotionnelle au moyen de divers exercices axés sur la compréhension et le renforcement des compétences. Le matériel guide le patient dans la compréhension des relations entre les sentiments, l’anxiété et les défenses (le triangle du confl it ) ainsi que dans la théorie du développement des phobies de l’affect (le triangle des personnes ). Tout au long du traitement, les participants apprennent à aborder leurs sentiments en pleine conscience, à remarquer et à abandonner leurs défenses et à réguler leur anxiété. Les thèmes des neuf modules sont les suivants : (1) introduction au modèle de la phobie de l’affect ; (2) compréhension des causes des phobies de l’affect ; (3) réduction de la honte et augmentation de l’autocompassion ; (4) identifi cation et acceptation des sentiments par la pratique de la pleine conscience émotionnelle ; (5) reconnaissance et restructuration des défenses ; (6) régulation de l’anxiété ; (7) approfondissement de l’expérience émotionnelle ; (8) expression des affects et restructuration de l’image de soi ; et (9) résumé du traitement, évaluation des progrès et conseils pour l’avenir. Au total, le matériel d’autoassistance comprend environ 250 pages. Comme l’EDT en général, le modèle EDT-I utilise plusieurs moyens pour aborder les expériences émotionnelles, réguler l’anxiété et traiter les défenses. Le traitement vise également à améliorer la compréhension de soi , ce qui se fait essentiellement à un niveau émotionnel dans le but d’aider le patient à corriger son vécu de ses expériences émotionnelles. Dans les essais qui ont été menés, la relation thérapeutique était principalement de soutien et l’utilisation du transfert n’était pas une procédure standard. Il est important de noter que le traitement de la phobie de l’affect considère le travail de transfert comme une possibilité mais pas comme une nécessité ( McCullough et al., 2003 ). Bien que l’EDT-I soit similaire au traitement de la phobie de l’affect, elle diffère de ce modèle principalement en ce qu’elle fait largement appel à des techniques d’autoassistance au lieu du travail expressif du thérapeute. L’objectif des thérapies dynamiques expérientielles est de faciliter la compréhension de soi au niveau émotionnel. Cet objectif s’inscrit dans la lignée des travaux d’ Alexander et French (1946)sur l’expérience émotionnelle correctrice : la compréhension acquise au niveau émotionnel par le biais de nouvelles expériences émotionnelles. Cette expérience est souvent décrite comme quelque chose qui se produit dans le cadre de la relation thérapeutique. Il est important de noter que les expériences émotionnelles correctrices ont été décrites par Alexander et French (1946)comme se produisant également en dehors de la relation thérapeutique  : «  La réexpérience de l’ancien confl it non résolu mais avec une nouvelle fi n est le secret de tout résultat thérapeutique pénétrant. Seule l’expérience réelle d’une nouvelle solution dans la situation de transfert ou dans sa vie quotidienne donne au patient la conviction qu’une nouvelle solution est possible et l’incite à abandonner les anciens schémas névrotiques » (p. 338, c’est nous qui soulignons). En outre, « il est important de se rappeler que les nouvelles expériences émotionnelles du patient ne sont pas liées à la situation thérapeutique ; en dehors du traitement, il a des expériences émotionnelles qui l’infl uencent profondément » (p. 339). Bien que la relation thérapeutique dans l’EDT-I guidée ait tendance à être plus soutenue, il n’y a aucune raison de croire que des expériences émotionnelles correctrices ne se produisent pas. De plus, grâce à la conscience émotionnelle et au travail de défense, l’EDT-I guide le patient vers la possibilité d’expériences émotionnelles correctrices dans la vie quotidienne du patient. Les recherches futures devraient préciser s’il existe des différences dans les mécanismes de changement entre l’EDT-I et les autres formes d’EDT.

Présentation d’éléments de preuve

Dans cette partie, les preuves soutenant la thérapie psychodynamique sur Internet sont résumées et les résultats sont décrits à partir de deux essais basés sur SUBGAP et deux essais basés sur le modèle EDT-I.

SUBGAP

Le groupe de recherche sur l’Internet, la santé et la psychologie clinique de l’université de Linköping, dirigé par le professeur Gerhard Andersson, a mené deux essais cliniques randomisés (ECR) pour tester l’efficacité de SUBGAP : l’un pour le trouble anxieux généralisé et l’autre pour la dépression. Comme cela a été mentionné plus haut, les deux étaient basés sur le livre Make the Leap ( Silverberg, 2005 ), mais ils ont été adaptés avec des exemples et du matériel pour correspondre au TAG et à la dépression, respectivement. L’essai sur le TAG, publié en 2012 par Andersson et al. (2012) , ont comparé un protocole de thérapie psychodynamique sur Internet basé sur SUBGAP (IPDT)à un protocole établi de thérapie cognitivo-comportementale sur Internet pour le TAG (TCCI) . Les deux traitements impliquaient un contact hebdomadaire avec le thérapeute. Une condition de liste d’attente était également incluse comme contrôle. Après le traitement, les trois groupes (27 participants dans chaque groupe) ont obtenu des réductions substantielles des symptômes sur la mesure de résultat primaire ( Penn State Worry Questionnaire [« Questionnaire de l’université d’État de Pennsylvanie sur les inquiétudes »]), sans différences significatives entre les groupes. Cependant, lors du suivi à trois mois, on a constaté un effet significatif du protocole IPDT ( d  =  0,64) et du protocole TCCI ( d  =  0,76) par rapport au groupe témoin. Les gains du traitement ont été maintenus lors du suivi à 18 mois. Johansson et al. ont testé en 2021 l’effi cacité d’un traitement SUBGAP de 10 semaines spécifi quement adapté à la dépression. Le traitement a été comparé à un traitement de soutien avec une psychoéducation sur la dépression (selon une condition de contrôle active). Chaque groupe comptait 46 participants. Les deux conditions impliquaient un contact hebdomadaire avec le thérapeute. Il y avait un effet important du traitement sur la mesure de résultat primaire ( Beck Depression Inventory II [« inventaire de dépression de Beck II »]) en faveur de l’IPDT, avec une taille d’effet entre les groupes de d = 1,11. Les gains du traitement ont été maintenus lors d’un suivi de 10 mois.

EDT-I

Le groupe de recherche de l’université de Linköping a également mené deux ECR pour tester l’efficacité de l’EDT sur Internet (EDT-I). Dans le premier de ces essais ( Johansson et al., 2013a ), cent personnes souffrant de dépression et/ou de troubles anxieux mixtes ont été randomisées entre un traitement par EDT-I ou une liste d’attente avec des contrôles hebdomadaires. Les résultats ont été mesurés grâce au questionnaire de santé du patient (9) (dépression) et à l’échelle GAD (7) (anxiété). Le traitement EDT-I a eu un effet important sur la dépression ( d = 0,77) et un effet modérément important sur l’anxiété ( d = 0,48). Les bénéfices du traitement ont été maintenus lors d’un suivi de 7 mois, avec une réduction continue significative des symptômes d’anxiété. Plus récemment, le modèle EDT-I a été testé pour des personnes souffrant de trouble d’anxiété sociale selon le DSM-IV ( Johansson et al., 2017 ). Dans cet essai, 72 patients souffrant d’anxiété sociale ont été randomisés entre un traitement EDT-I de 10 semaines adapté à l’anxiété sociale et une condition de contrôle par liste d’attente. Du résultat primaire, la version autoévaluée de l’échelle d’anxiété sociale de Liebowitz, le traitement a eu un effet important ( d = 1,05) par rapport à la condition de contrôle après le traitement. L’étude a également mené un suivi de deux ans, qui a révélé une amélioration continue significative après la thérapie.

Résumé de la recherche

En résumé, la recherche empirique existante sur la thérapie psychodynamique sur Internet sous la forme de SUBGAP et EDT-I semble très prometteuse, avec des effets modérés à importants par rapport aux conditions de contrôle. Les quatre essais comprenaient une évaluation de suivi à long terme et ont montré des gains de traitement soutenus, voire des améliorations, au fil du temps.

llustrations cliniques

Illustration clinique de la dépression SUBGAP

« Mme S. » était entrée dans l’étude avec un score à l’inventaire de dépression de Beck refl étant une dépression modérée à sévère et un diagnostic de dépression majeure. Elle était d’âge moyen, était mariée, avait des enfants adultes et occupait un emploi prestigieux. Depuis plus de 10  ans, elle connaissait des épisodes dépressifs récurrents, qui duraient tous au moins six mois. Elle avait essayé divers antidépresseurs avec des résultats mitigés, mais avait toujours subi des effets secondaires indésirables. Au cours de la première semaine de traitement, Mme S. a reçu le chapitre d’introduction à lire et a écrit à son thérapeute sur les diffi cultés de sa vie. Le thème central de l’histoire de Mme S. était marqué par des exigences élevées qu’elle s’imposait à elle-même, accompagnées du sentiment de ne jamais en faire assez. Au cours de la seconde moitié du traitement, Mme S. a eu une révélation qui s’est avérée très importante pour elle. Elle s’est aperçue que son « goût de la vie » et son enthousiasme déclenchaient son autocritique. Cela s’est avéré être la clé pour comprendre son anxiété paradoxale et ses sentiments récurrents de dévalorisation qu’elle ressentait dans les situations de travail. Mme S. a décrit cette compréhension comme une « expérience presque stupéfiante ». Cette prise de conscience a aidé Mme S. à trouver de nouvelles façons d’agir dans les situations de travail, ce qui lui a permis d’atténuer progressivement les symptômes de sa dépression. Elle en a parlé à son thérapeute, qui l’a encouragée à explorer cette nouvelle compréhension tant au travail que dans ses relations personnelles. Après 10 semaines de traitement, Mme S. était en rémission complète de ses symptômes. Elle décrit la méthode SUBGAP comme un processus émotionnellement exigeant qui lui a pris beaucoup de temps mais qui en valait vraiment la peine. Elle a lu en détail tous les documents relatifs au traitement et a également impliqué son mari dans le processus. Pour pouvoir recourir à nouveau au matériel, elle a sauvegardé tous les chapitres du texte pour l’avenir.

EDT-I : illustration clinique 1

Maria, une mère célibataire d’une trentaine d’années, avait des antécédents de dépression et d’anxiété obsessionnelle. Après le premier module (introduction et formulation du problème à l’aide du modèle affect-phobie), elle a reconnu en elle un besoin de contrôle qui l’amenait à éviter ses sentiments en général, au profit de ruminations anxieuses. Elle avait également du mal à exprimer sa colère et à se montrer très critique envers elle-même. Après avoir travaillé sur le premier chapitre, Maria a écrit  : «  Je n’avais jamais pensé que mes problèmes étaient liés à mes sentiments. Ce chapitre était passionnant à lire et m’a fait réfléchir sur moi-même et sur la façon dont je réagis dans diverses situations. » Elle a écrit sur ses propres objectifs de traitement : « Je veux me sentir mieux. Je veux arrêter de m’inquiéter tout le temps, et arrêter de fuir les relations. Je veux me sentir bien, sans avoir ce fourmillement constant de pensées autour de moi. » Le troisième module a introduit la pleine conscience émotionnelle. Pour ce faire, on a utilisé à la fois un exercice de balayage du corps et un exercice expérientiel qui a suscité diverses émotions en activant des souvenirs de situations dans lesquelles ces sentiments ont été ressentis. Maria a écrit ce qui suit à son thérapeute après avoir fait l’exercice de scan corporel : « J’ai fait l’exercice plusieurs fois. J’ai senti mon corps et ma respiration. Lorsque j’ai répété l’exercice, j’ai remarqué de nouvelles choses. Je pense que le message que j’ai retenu de cette expérience est le fait qu’il y a beaucoup de réactions dans mon corps que je ne remarque pas habituellement. » Après l’exercice de conscience émotionnelle, Maria a écrit : « J’ai également fait le deuxième exercice plusieurs fois. Au début, mes pensées tournaient beaucoup dans tous les sens. Plus tard, j’ai vraiment ressenti davantage. Je dirais que c’était plus facile pour moi de ressentir le bonheur et l’amour. La honte et la culpabilité ont vraiment été ressenties comme de l’anxiété, ou peut-être que la culpabilité m’a donné de l’anxiété ? » En guise de réflexion fi nale, elle écrit  : «  Je pense à toutes les situations où j’ai probablement ressenti beaucoup de sentiments sans en être consciente. Au lieu de cela, j’avais tout le temps le contrôle sur mes sentiments. Et, la plupart du temps, je n’en étais même pas consciente ! C’était vraiment dur de voir ça. J’ai beaucoup pleuré en y pensant. Une grande partie de ce que je montre aux autres n’est qu’une sorte de masque que je mets. Je me suis sentie vraiment triste à ce sujet pendant la semaine et cela a rendu le travail avec ce chapitre vraiment difficile. » Le thérapeute a validé l’expérience de Maria et a écrit qu’il n’était pas inhabituel de ressentir de la douleur en remarquant des schémas de vie qui ont été destructeurs. Plus tard dans le traitement, alors qu’elle travaillait sur la défense, Maria a utilisé une feuille de travail contenant une liste de défenses interpersonnelles et intrapersonnelles. L’un des schémas de défense identifié par Maria est la façon dont elle s’occupait ou souriait et riait au lieu de se sentir triste, par exemple. Elle a également pu voir comment elle « construisait des murs » autour d’elle pour éviter la proximité émotionnelle. Elle a écrit : « Je vois aussi maintenant comment, typiquement, je peux parler beaucoup lorsque je suis proche des gens. Quand j’y pense maintenant, cela se produit probablement plus souvent avec les personnes dont je veux vraiment être proche, mais dont je n’ose peut-être pas être vraiment proche. » Elle réfl échit encore : « J’ai vraiment beaucoup de défenses ! Le fait de les cocher sur la liste m’a vraiment ouvert les yeux. J’ai des sentiments mitigés à ce sujet, mais cela a vraiment clarifi é les choses. Je peux me voir dans un grand nombre des défenses décrites. » Elle a poursuivi en disant : « Il était vraiment diffi cile de continuer après la semaine dernière. Une partie de moi voulait fuir tout cela et pendant la semaine, je me suis vraiment demandé si je devais continuer ou non. Serais-je capable de m’en sortir ? Cependant, j’ai décidé de lire au moins le module de cette semaine et je suis heureuse de l’avoir fait. Même si c’était diffi cile de voir toutes mes défenses, les choses sont beaucoup plus faciles maintenant qu’à la fi n de la semaine dernière. »

EDT-I : illustration clinique 2

« David » est un homme marié d’une quarantaine d’années, qui lutte contre une anxiété sociale. Il a identifié sa détresse comme étant très liée à la colère. Il a noté les moyens par lesquels il évitait l’expérience directe de celle-ci, notamment l’annulation, l’agressivité passive, l’autoattaque et le besoin de plaire aux autres. Son principal objectif de traitement était d’avoir des relations plus intimes avec les autres. Tout en travaillant avec les techniques du traitement, David a décrit des difficultés à différencier ses émotions. Le thérapeute de David l’a encouragé à utiliser la pleine conscience et le scan corporel comme moyen de différencier ses émotions. Dans leur interaction, ils ont également discuté du fait que, dans les situations sociales, il semblait que David ait du mal à distinguer ses émotions de l’anxiété et des défenses qu’il utilisait pour faire face à cette expérience. Le traitement comprenait une technique appelée « outil de dénomination » que David a été encouragé à essayer.

Plus tard au cours du traitement, David a écrit : « Je pense toujours qu’il m’est difficile d’atteindre mes sentiments. J’essaie souvent de me connecter à eux, mais je ne trouve pas vraiment de réponse. Cependant, je peux voir que j’ai des défenses en cours. La partie “pensée” rend parfois les choses plus difficiles. En ce qui concerne la poursuite du travail avec les outils précédents, je pratique toujours l’outil de suivi attentif et l’outil de dénomination. J’ai également ajouté l’outil “rester ouvert”. J’ai découvert que lorsque je l’utilise, je sens que je suis vraiment ouvert à mon expérience, comme si je restais dans cette position. » Vers la fi n de la thérapie, David écrit : « Je dois dire que j’aime ce genre de travail. J’ai essayé tellement de choses auparavant et c’est vraiment quelque chose de nouveau. Pour un type qui réfléchit comme moi, cette histoire de sentiments est passionnante à explorer. »

Conclusion

La thérapie psychodynamique sous forme d’autoassistance guidée via Internet est une mise en œuvre moderne de principes de traitement psychodynamique. Ce mode de prestation est prometteur car il permet d’atteindre des personnes qui n’auraient pas autrement accès à une intervention psychologique sophistiquée. Pour d’autres, la prestation par Internet peut être idéalement adaptée à leurs préférences et aux exigences de leur vie. Les résultats de quatre ECR fournissent des preuves encourageantes des effets puissants dans le traitement de la dépression et des troubles anxieux, à court et à long terme. En guise de conclusion à ce chapitre, les mots d’ Alexander et French (1946) sont intemporels et intéressants à considérer : « Nous croyons et espérons que notre livre n’est qu’un début, qu’il encouragera un esprit libre et expérimental qui utilisera toutes les connaissances détaillées qui ont été accumulées au cours des cinquante dernières années dans cette branche vitale de la science, l’étude de la personnalité humaine, pour développer des modes de psychothérapie toujours plus économes en temps et en efforts et toujours plus étroitement adaptés à la grande variété des besoins humains » (p. 341). Les récents développements de la thérapie psychodynamique sur Internet pourraient être un moyen de poursuivre ce travail, avec le même esprit expérimental, d’une manière qui bénéficiera aux individus souffrants dans le monde entier.

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La psychothérapie psychodynamique contemporaine Pratiques cliniques en mouvement

Sous la direction de : David Kealy Department of Psychiatry, University of British Columbia, Vancouver, Canada John S. Ogrodniczuk Department of Psychiatry, University of British Columbia, Vancouver, Canada

Traduction de : Fabrice Herrera Institut universitaire de psychothérapie et Service de psychiatrie générale, Département de psychiatrie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Suisse. Vincent Estellon Département Études psychanalytiques, IHSS, Université Paris Cité, Centre de recherches psychanalyse, médecine et société (CRPMS), Collège international de l’adolescence (CILA), Paris, France. Ueli Kramer Institut Universitaire de Psychothérapie et Service de Psychiatrie Générale, Département de Psychiatrie-CHUV, Université de Lausanne, Lausanne, Suisse

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Références

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