Psychothérapies des troubles du sommeil de l’adulte

Chapitre 5

Psychothérapies comportementales et cognitives appliquées aux troubles du sommeil

Les approches comportementales et cognitives appliquées à l’insomnie (TCC-I) représentent un socle thérapeutique indispensable pour la prise en charge des troubles du sommeil. Pour une application judicieuse de ces techniques, une connaissance des principes fondamentaux sur lesquels sont construites les TCC est utile et la fiche e5.1 est destinée aux soignants non initiés aux TCC.

Techniques fondamentales

L’application des techniques comportementales et cognitives aux troubles du sommeil se réalise au mieux au sein de programmes évalués, éventuellement adaptés ou complétés en vue d’une médecine personnalisée pouvant répondre à différents phénotypes d’un même syndrome.

Techniques comportementales

Les premières techniques proposées et évaluées dès les années 80 pour le traitement de l’insomnie sont comportementales. Elles s’appuient sur les fondamentaux des théories de l’apprentissage adaptés aux connaissances de la physiologie du sommeil. Il est proposé au patient une stratégie de changement à travers une démarche empirique qui teste des hypothèses avancées au cours de l’analyse du trouble. Un apprentissage opérant sous contrôle du stimulus de type lit/sommeil est l’exemple caractéristique de cette approche pour le traitement comportemental du trouble insomnie ; ses modalités d’application sont détaillées dans le chapitre 6 portant sur la TCC de l’insomnie.

La relaxation et le biofeedback ciblent également un apprentissage de la réaction au stress médiée par le système nerveux autonome. À côté de l’intégration des techniques de relaxation aux TCC-I, la régulation du système de stress est indiquée pour des pathologies qui ont leur propre physiopathologie mais dont l’expression est activée ou aggravée par des situations de stress ou par une anxiété excessive : c’est le cas du syndrome des jambes sans repos qui est un trouble sensitivomoteur survenant préférentiellement en soirée et qui interfère avec l’endormissement et de plusieurs parasomnies telles que les terreurs nocturnes et le somnambulisme, le trouble cauchemar, des troubles de la transition veille-sommeil… Ces troubles s’activent plus particulièrement en période de stress excessif.

Thérapies cognitives

Plusieurs thérapies cognitives s’appliquent aux troubles du sommeil, en premier lieu celles qui proposent une modification des schémas cognitifs selon le modèle de Beck visant à mettre en évidence des schémas cognitifs dysfonctionnels et à les faire évoluer par une méthode dite de restructuration cognitive. Cette technique cognitive est habituellement intégrée aux programmes de traitement de l’insomnie. La thérapie des schémas de Young qui consiste en un travail sur les schémas cognitifs précoces, construits dans l’enfance, permet par ailleurs un travail psychothérapique sur des facteurs de vulnérabilité d’un trouble. À côté de ces thérapies, certaines techniques cognitives ciblent plus particulièrement un trouble donné : l’intention paradoxale est bien évaluée dans les insomnies d’endormissement. Concernant le trouble cauchemar, plusieurs techniques cognitives sont proposées : la répétition d’imagerie mentale (RIM) évaluée aussi bien pour les cauchemars idiopathiques que pour ceux du trouble stress post-traumatique. D’autres techniques cognitives classiques telles que la désensibilisation en imagination ou des techniques d’imagerie sont utiles, bien que moins étudiées dans cette indication.

Thérapies de la troisième vague et sommeil

Parmi les thérapies dites de la troisième vague des TCC, un petit nombre de programmes thérapeutiques basés sur la méditation de pleine conscience a montré une amélioration de plusieurs paramètres dans l’insomnie, notamment une amélioration de la qualité subjective du sommeil, un effet modéré sur la sévérité de l’insomnie, une amélioration de l’insomnie avec comorbidités psychiatriques (notamment accompagnée d’anxiété ou de troubles de l’adaptation). Les données actuelles de la littérature permettent de considérer cette approche comme adjuvante, les résultats des études restant à confirmer avec des protocoles plus homogènes².

² Méta-analyses réalisées en 2022-2023

Analyse fonctionnelle

Il existe plusieurs modèles d’analyse fonctionnelle qui sont exposés en détail dans les manuels de TCC. Un trouble du sommeil a des composantes biologiques, psychologiques et environnementales et pour être complète, l’analyse fonctionnelle doit prendre en compte les éléments historiques, les éléments actuels et les éléments pouvant participer à un entretien du trouble en forme de cercle vicieux.

Les données qualitatives recueillies sont complétées par des données quantitatives avec les échelles utilisées, soit de façon systématique lors du premier entretien (échelle de sévérité de l’insomnie, échelle de somnolence d’Epworth, échelle HAD d’anxiété et de dépression), soit en fonction de la plainte initiale par des questionnaires ou échelles qui, pour certains, donnent à la fois une orientation diagnostique et quantifient la sévérité du trouble : questionnaire de chronotype de Horne et Östberg, échelle de sévérité du SJSR (ou maladie d’Ekbom), échelle de sévérité des parasomnies [5] (peu connue mais permettant un inventaire des parasomnies) (chapitre 3 et fiche e3.1 « Exploration pas-à-pas d’une plainte de sommeil »).

La grille SECCA (Cottraux, 1985. Figure e5.1) permet une double analyse fonctionnelle avec une vision diachronique du problème ainsi que les interrelations au moment de la prise en charge entre le trouble (ou la maladie) et les facteurs internes et environnementaux présents, dans une vision synchronique. Elle a été élaborée pour les troubles anxieux (trouble panique, agoraphobie, trouble obsessionnel) et pour les dysfonctions sexuelles permettant de mettre en évidence dans sa partie synchronique les interactions immédiates entre le trouble et le vécu qui lui est contemporain sur le plan comportemental, cognitif et émotionnel, ainsi que le rôle joué par l’anticipation du trouble et par des schémas cognitifs en lien avec le problème de santé ou relevant de la construction psychologique de la personne. L’intérêt d’une analyse fonctionnelle dépasse le seul cadre des thérapies cognitivo-comportementales adaptées à l’insomnie : elle peut soulever l’importante question des conséquences psychologiques liées à certains troubles ou à leur traitement, comme réfléchir au vécu du patient apnéique traité par une machine à pression positive continue, ou bien dans le cadre d’une maladie neurologique de type narcolepsie ou hypersomnie idiopathique, une analyse fonctionnelle peut pointer les conséquences psychologiques du trouble (perte d’estime de soi) à l’origine d’un retrait social. Une pathologie du sommeil s’analyse au mieux avec un modèle intégratif qui réunit sur un même schéma les données historiques et actuelles et qui s’adapte à toutes les pathologies du sommeil. Pour certaines pathologies comme l’insomnie, il existe plusieurs modèles d’analyse fonctionnelle dédiés au trouble et le thérapeute peut choisir celui qui sera le mieux adapté à sa pratique ou à la situation du patient (Fiche e5.2).

Projet thérapeutique : application des outils de la TCC aux troubles du sommeil

Une grande variété de situations cliniques complexes est présentée dans les chapitres suivants. Pour se représenter schématiquement la place des psychothérapies dans les troubles du sommeil, on peut proposer trois items de réflexion dans l’ordre suivant.

■ Première étape : la somno-éducation. Une base de la prise en charge consiste à adapter les comportements de sommeil à la physiologie du sommeil. Cette étape correspond à ce que l’on appelle communément « l’hygiène de sommeil », démarche permettant de limiter les facteurs d’entretien d’un trouble de sommeil initial. Les programmes d’éducation thérapeutique mis en place dans les troubles du sommeil peuvent intégrer cette étape préventive et curative.

■ Seconde étape : l’utilisation des TCC-I (Thérapies cognitivo-comportementales adaptées à l’insomnie) est liée à l’existence d’un trouble insomnie. Les deux techniques les plus efficaces sur le trouble du sommeil sont la restriction de sommeil et le contrôle du stimulus. En l’absence de trouble insomnie, on privilégie le traitement de la pathologie du sommeil, ayant recours la plupart du temps aux thérapeutiques médicamenteuses ou à la proposition de ventilations nocturnes dans les troubles respiratoires nocturnes.

■ Troisième étape : traitement phénotypique. Cette étape, qui nécessite une réelle connaissance des thérapies cognitives ou émotionnelles et une expertise somnologique, apporte une réponse personnalisée à des phénotypes spécifiques et souvent résistants (voir les chapitres suivants par pathologies).

La démarche thérapeutique doit ainsi proposer un contrat de soins adapté, répondant à un projet thérapeutique et des objectifs réalistes et réalisables. De la réussite du contrat de soins dépend la stabilité du sommeil à venir, ce dernier restant potentiellement fragile compte tenu de la chronicité de ces pathologies.

Ce chapitre est complété par deux fiches, également disponibles en ligne.

• Fiche e5.1. Brève rétrospective des principes fondamentaux des thérapies comportementales et cognitives.

• Fiche e5.2. Schémas d’analyse fonctionnelle s’appliquant aux troubles du sommeil.

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