Référentiel des Collèges Chirurgie maxillo-faciale

Fracture-disjonction du zygoma

I. Rappel anatomique

rang A Le zygoma, correspond à l’os de la pommette. Il s’agit d’un os pair (droit et gauche) décrit comme un trépied, et ne présentant pas de surface articulaire.

rang B Il présente une forme pyramidale ou de tripode. Il rejoint :

• l’os frontal (suture fronto-zygomatique) : au niveau de la paroi latérale de l’orbite ;

• l’os temporal : au niveau du processus zygomatique ;

• le maxillaire : au niveau du plancher de l’orbite et du sinus maxillaire. L’os zygomatique est en lien avec les muscles élévateurs de la mandibule :

• le masséter, qui s’insère sur le processus zygomatique et sur le bord postérieur du corps du zygoma ;

• le muscle temporal, qui chemine en dedans du processus zygomatique.

L’os zygomatique est en lien avec la périorbite et constitue une partie de la paroi latérale et du plancher de l’orbite respectivement en dehors et en bas de l’orbite. À noter la branche infraorbitaire du nerf sensitif V2, en lien avec l’os maxillaire, qui chemine ensuite dans le plancher orbitaire (fig. 16.1).

II. Définition

Les fractures classiques du zygoma (= fractures-disjonctions du zygoma) sont des fractures survenant après un choc direct sur la pommette.

Elles associent toujours trois foyers de fracture (fig. 16.1) :

• autour de la suture fronto-zygomatique : fracture de la paroi latérale de l’orbite ;

• autour de la suture temporo-zygomatique : fracture du processus zygomatique ;

• autour de la suture maxillo-zygomatique : fractures du sinus maxillaire (paroi antérieure, latérale, postérieure, supérieure = plancher de l’orbite).

III Signes cliniques

La localisation des foyers de fracture permet aisément de comprendre les signes cliniques et radiologiques (fig. 16.2).

• Traumatisme direct :

  • enfoncement/effacement de la pommette (fig. 16.3) ;

  • œdème facial et palpébral (± atteinte conjonctivale de type chémosis ou hémorragie sous-conjonctivale).

• Fracture des parois sinusiennes :

  • emphysème palpébral ;

  • épistaxis du fait de l’hémosinus.

• Douleur à la palpation, et palpation d’une marche d’escalier au niveau des trois foyers de fracture :

  • margelle infraorbitaire ;

  • cintre zygomatique dans le vestibule labial supérieur ;

  • processus zygomatique ;

  • paroi latérale de l’orbite.

• Limitation de l’ouverture buccale : par contusion (trismus) du muscle masséter (insertion sur le processus zygomatique) et par conflit avec le muscle temporal (passant en arrière de l’arcade).

• Diplopie verticale binoculaire, défaut d’élévation de l’œil, par atteinte du plancher orbitaire associé. Il peut être associé à une énophtalmie (par augmentation du volume orbitaire).

• Une hypoesthésie dans le territoire de la branche sensitive infraorbitaire liée au traumatisme souvent associé du nerf alvéolaire inférieur.

IV. Examens complémentaires

Avant tout, il est nécessaire d’éliminer une urgence ophtalmologique, avec un examen ophtalmologique.

Par ailleurs, il faudra demander un test d’oculomotricité : Hess-Lancaster (fig. 16.4).

L’examen diagnostique de référence est le scanner du massif facial en coupes osseuses millimétriques et reconstruction 3D, non injecté, dans un délai de moins 48–72 heures en l’absence de signes évoquant une fracture des parois orbitaires associée avec signes de gravité (baisse d’acuité visuelle et limitation de l’oculomotricité) (fig. 16.5 et 16.6).

Le scanner montrera les traits de fracture comme décrits dans la définition de la fracture :

• fracture de la jonction fronto-zygomatique : fracture de la paroi latérale de l’orbite ;

• fracture temporo-zygomatique : fracture du processus zygomatique ;

• fracture de la jonction maxillo-zygomatique : fracture de la paroi antérieure postérolatérale du sinus maxillaire, hémosinus, fracture du plancher de l’orbite.

V. Suivi et pronostic : complications

• Au stade aigu, deux complications sont à craindre, nécessitant une prise en charge en urgence (fig. 16.8) :

  • fracture du plancher de l’orbite avec incarcération du muscle droit inférieur ;

  • hématome intraorbitaire (ou rétro-bulbaire), à évacuer en urgence (car risque de cécité) : les signes cliniques sont une amaurose, une exophtalmie, une mydriase aréactive, une douleur.

• À distance, les complications sont directement liées aux signes cliniques de la fracture (fig. 16.8) :

  • déformation résiduelle ;

  • diplopie résiduelle ;

  • hypoesthésie résiduelle ;

  • énophtalmie par diminution du contenu orbitaire (fonte de la graisse) ou augmentation du volume orbitaire par élargissement du cadre osseux orbitaire.

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