Remédiation cognitive dans l’alcoolodépendance

Introduction

En France, la consommation d’alcool contribue à 11 % des décès chez les hommes et à 4 % des décès chez les femmes. Près d’un quart des adultes dépasseraient les recommandations de consommation et, chez les 18-35 ans, 5,8 % des hommes et 1,6 % des femmes ont une consommation à risque de dépendance ( Inserm, 2021 ). L’addiction à l’alcool augmente signifi cativement le risque de dépendance à d’autres substances, à d’autres troubles mentaux, augmente le risque suicidaire, les comportements violents, l’isolement social, la perte de travail et les accidents ( Roncksley et al., 2011 ). Les réponses thérapeutiques sont peu nombreuses. Très peu de médicaments sont efficaces dans les addictions ( Potenza et al., 2011  ; Sofuoglu & Kosten, 2004  ; Soyka & Muller, 2017 ). En revanche, nous disposons de données probantes sur l’efficacité d’un certain nombre de traitements non médicamenteux ( Carroll & Onken,  2005   ; Dutra et  al.,  2008   ; Miller &  Wilbourne,  2002 ), dont l’entretien motivationnel , la gestion de contingences et les thérapies cognitives et comportementales (TCC). Cependant, ces prises en charge sont à l’origine de bénéfices comportementaux d’intensité modérée et hétérogènes ( Dutra et  al.,  2008 ). Se concentrer sur les variables individuelles associées est une stratégie intéressante pour en améliorer l’efficacité.

Troubles cognitifs dans l’alcoolodépendance

Entre 50 et 80 % des personnes avec alcoolodépendance présentent des troubles cognitifs S’ouvre dans une nouvelle fenêtre et moteurs, qui persistent après 2 mois chez 30 à 40 % de celles qui sont devenues abstinentes ( Bernandin et al., 2014 ). L’abstinence à long terme est associée à un fonctionnement exécutif préservé. D’ailleurs, les théories récentes sur les addictions mettent en exergue les altérations du contrôle exécutif et des capacités d’inhibition ( Koob & Volkow, 2010  ; Volkow et al., 2004 ). Ces fonctions sont particulièrement importantes pour contrôler les réponses automatiques , telles que le comportement de consommation d’alcool face à des indices favorisant cette dernière ( Sarter et al., 2006 ). Ainsi, augmenter le contrôle exécutif permettrait d’augmenter l’efficacité des traitements comportementaux ( Sofuoglu et al., 2013 ). Le syndrome dysexécutif  S’ouvre dans une nouvelle fenêtre(voir chapitre  23 ) se caractérise par des troubles de l’inhibition, de la flexibilité et de la mémoire de travail , ainsi que par une réduction des capacités d’attention sélective et partagée, d’abstraction, de conceptualisation, de planification, de résolution de tâches et des capacités visuospatiales. La mémoire prospective , la cognition sociale et la métacognition sont également atteintes ( Bates et  al.,  2013   ; Oscar-Berman et  al.,  2014   ; Vabret et  al.,  2016   ; Le Berre,  2019 ). La récupération d’un fonctionnement cognitif satisfaisant dépend de l’âge de la personne, de son niveau socio-éducatif, de la durée et de la sévérité de sa prise d’alcool ainsi que de sa dépendance à d’autres substances ( Caneva et al., 2020 ). Les troubles cognitifs liés à l’alcoolodépendance ont un impact négatif sur la qualité de vie et sur la situation professionnelle des personnes concernées ( Donovan et al., 2005 ). Ces troubles cognitifs sont sous-tendus par des atteintes cérébrales. De nombreuses études se sont intéressées aux répercussions de la consommation d’alcool sur le fonctionnement cérébral ( Oscar-Berman & Marinkovic, 2007 ).

Répercussions des troubles cognitifs dans le processus de maintien de l’abstinence

L’amélioration des performances cognitives, et tout particulièrement du contrôle exécutif, est corrélée avec la motivation à l’abstinence, la qualité de l’accompagnement et avec l’engagement dans les TCC ; elle est négativement corrélée avec les rechutes. Les altérations cognitives ont un impact sur la capacité à s’impliquer dans les TCC . Elles jouent un rôle important dans les premiers stades du changement décrits par Prochaska et DiClemente en permettant, par exemple, à la personne de se souvenir des conséquences de l’abus d’alcool et d’autres informations significatives ( Becker & Jaff e, 1984  ; Sanchez-Craig & Walker, 1982  ; Teichner et al., 2002 ). Elles  sont associées à une moindre motivation au changement ( Blume & Marlatt, 2009 , Le Berre et al., 2012 ). Des traits en lien avec le contrôle exécutif, comme la prise de risques, prédisent la difficulté à s’investir dans le traitement ( Carroll et  al.,  2011 ). Les déficits d’inhibition sont associés aux rechutes et les déficits exécutifs sont associés aux interruptions de traitement ( Noël et al., 2002 ). Les déficits cognitifs ont aussi une incidence sur la représentation et la projection des événements présents et futurs ( Amlung et al., 2014 ), sur la création des mécanismes compensatoires automatiques ( Houben et al., 2011 ) et sur la poursuite de buts ( Levine et al., 2011 ). Les fonctions exécutives jouent également un rôle fondamental dans le maintien de l’abstinence. En termes de mémoire épisodique, l’altération des capacités d’apprentissage de nouvelles connaissances complexes entraîne des diffi cultés à intégrer les informations fournies au cours des sessions de prévention de la rechute ( Pitel et al., 2009 ). Le taux de rechute est plus élevé chez les sujets présentant des difficultés cognitives marquées ( Bates et al., 2006  ; Morgenstern & Bates, 1999 ). Les altérations du contrôle exécutif, de la mémoire épisodique verbale et de la vitesse de traitement sont associées aux déficits de jugement des habitudes de consommation ( Rinn et al., 2002 ). La capacité des patients à recevoir un soutien social est influencée par leurs troubles cognitifs ( Buckman et al., 2008 ). L’apprentissage de stratégies de coping nécessite de bonnes capacités d’anticipation des situations à risque ( Smith & McCrady, 1991 ). Ces habiletés de coping sont réduites chez les patients avec troubles cognitifs ( Kiluk et al., 2011 ).

Réversibilité des troubles

Des études ont montré qu’une récupération spontanée des fonctions cognitives se produit avec l’abstinence, sans l’intervention de techniques de remédiation cognitive. La récupération des troubles cognitifs dépend du temps ( Goldman, 1990 ) et de l’âge des sujets ( Oscar-Berman & Marinkovic, 2007 ). Les études en imagerie ont confirmé l’implication du temps dans la réversibilité des atteintes. Pendant le premier mois d’abstinence, se produit une récupération spontanée substantielle (spécialement des fonctions attentionnelles et de la mémoire épisodique). Les troubles exécutifs sont, quant à eux, plus résistants et ils perdurent à moyen et long terme ( Le Berre et al., 2017 , Stavro et al., 2013  ; Fernandez-Serrano et al., 2011 ). Les études de neuro-imagerie montrent que les anomalies structurales associées à la consommation chronique d’alcool peuvent se stabiliser, voire disparaître, avec une abstinence à long terme ( Bühler & Mann, 2011  ; Monnig et al., 2013 ). Il semble que des réseaux neuronaux alternatifs puissent être engagés pour compenser les défi cits cognitifs ( Chanraud & Sullivan, 2014  ; Seo & Sinha, 2015 ).

Intérêt de la remédiation cognitive

Les déficits cognitifs ne sont pas toujours réversibles, malgré un maintien de l’abstinence. Nous ne connaissons généralement pas l’état prémorbide du patient, mais il semble que, dans certains cas, les troubles cognitifs puissent être présents avant même la phase d’alcoolodépendance et favoriser la mise en place du processus d’addiction (voir chapitre 23 ). Aujourd’hui, nous disposons des données sur l’efficacité de la remédiation cognitive dans l’amélioration des fonctions neurocognitives travaillées. Les travaux de Goldman et al. ont mis en évidence l’effet de l’entraînement cognitif chez les patients alcooliques comme facteur d’amélioration des performances ( Forsberg & Goldman,  1987   ; Goldman &  Goldman,  1988   ; Roehrich &  Goldman,  1993   ; Stringer &  Goldman,  1988 ). L’amélioration des tâches visuospatiales se produit après un entraînement avec une épreuve visuospatiale, mais il n’y a pas d’amélioration en travaillant sur une tâche verbale ( Forsberg & Goldman, 1985 ). Yohman et al. (1988) entraînent deux groupes de patients, le premier sur des épreuves de mémoire épisodique et le second sur des stratégies de résolution de problèmes, pendant 12 semaines. Seul l’entraînement sur la résolution de problèmes montre son efficacité. Cela a permis de comprendre les processus d’amélioration durant les premières semaines d’abstinence et l’évolution différentielle de différentes fonctions cognitives. Des recherches plus récentes ont mis l’accent sur l’amélioration de fonctions cognitives non entraînées et l’amélioration fonctionnelle. En ce sens, la fonction la plus étudiée en réhabilitation est la mémoire de travail. Gamito et al. (2014) ont mis en évidence une amélioration du fonctionnement exécutif après un entraînement de 4 semaines avec des serious games sollicitant l’attention, la mémoire, la vitesse de traitement, le traitement visuospatial, le raisonnement et la prise de décisions. Aussi avec des serious games travaillant l’apprentissage verbal et visuel, Bell et  al. (2016) ont montré une normalisation de capacités non travaillées à la fin de l’intervention (3 mois) et aussi à 6 mois. Gunn et al. (2018) ont montré une amélioration de la mémoire de travail dans des tâches non entraînées et un maintien des bénéfices un mois après la fi n de l’intervention. Khemiri et al. (2019) ont observé un transfert sur la performance de la mémoire de travail verbale non entraînée. En ciblant la mémoire de travail, Snider et al. (2018) ont montré un eff et sur des épreuves fonctionnelles (exécution de consignes verbales complexes). Les programmes d’entraînement de la mémoire de travail amélioreraient également les performances aux tâches de sensibilité à la récompense ( Bickel et al., 2011 ). Le Goal Management Training® , un programme d’entraînement métacognitif standardisé qui inclut des séances de psychoéducation et de méditation en pleine conscience, favorise la mémoire de travail, l’inhibition et les capacités de prise de décisions chez les patients polyconsommateurs ( Alfonso et al., 2011 ). Plus intéressant encore, certaines études indiquent une amélioration clinique en association avec des TCC ou avec des programmes globaux de réhabilitation psychosociale. La cognitive enhancement therapy (CET ) intégrée dans un programme global de réadaptation biopsychosociale entraîne une réduction de 85  % du nombre de jours d’hospitalisation ( Wilson et al., 2012 ). L’association d’un entraînement cognitif à des TCC versus des TCC seules permet d’améliorer l’attention, la mémoire de travail, la mémoire épisodique, les capacités visuo constructives et un indice de performance globale. Cette complémentarité des prises en charge s’exerce aussi sur des variables non cognitives telles que l’estime de soi et le craving ( Rupp et al., 2012 ). Des programmes d’entraînement de la mémoire de travail par Internet ont permis une diminution de la consommation avec réduction des impulsions automatiques à consommer ( Houben et al., 2011 ). De manière générale, les interventions qui améliorent le fonctionnement cognitif améliorent également les symptômes et l’adhésion du patient aux soins dès les premières semaines d’abstinence. Ces conclusions sont valables pour des interventions sur la mémoire de travail, l’attention et la mémoire épisodique, mais pas sur les capacités exécutives ( Pitel et al., 2009 ). Il est donc nécessaire d’intégrer la remédiation cognitive dans une prise en charge globale et à long terme ( Bates et al., 2002 ). Des prises en charge alternatives peuvent également être proposées en parallèle, de façon complémentaire. L’exercice physique a montré un effet sur le fonctionnement cognitif dans l’alcoolodépendance ( West et  al.,  2019 ). La méditation en pleine conscience entraîne une augmentation de l’activation du lobe préfrontal et du cortex cingulaire antérieur, sièges des fonctions attentionnelles, avec pour conséquences une amélioration de l’attention, de la mémoire de travail et des fonctions exécutives ( Chiesa &  Serretti,  2010   ; Chiesa et  al.,  2011 ). Concernant l’utilisation de ces techniques dans le domaine des addictions, nous disposons à ce jour de données préliminaires encourageantes ( von Hammerstein et al., 2018  ; Zgierska et al., 2009 ). La personnalisation des interventions cognitives en fonction des profils de déficit semble une voie intéressante pour les années à venir (Nixon & Lewis 2019), ainsi que l’utilisation de protocoles de réalité virtuelle ou de réalité augmentée afi n d’améliorer la validité écologique des entraînements cognitifs classiques ou informatisés ( Gamito et al., 2021 ).

Conclusion

Les troubles cognitifs liés à la consommation d’alcool sont bien connus, ainsi que les mécanismes de toxicité de l’alcool. Les réseaux cérébraux déficitaires et les réseaux compensatoires commencent à être mieux connus. Ainsi, l’hypothèse de la réversibilité des troubles cognitifs avec l’abstinence s’appuie maintenant sur des données cérébrales objectives. Cependant, certaines incertitudes concernant les facteurs de risque et les facteurs de bon pronostic de maintien de l’abstinence demeurent. Or, les troubles cognitifs exercent dessus une influence directe et indirecte (motivation, bénéfice des psychothérapies, respect du projet addictologique). Le rôle des déficits exécutifs en tant que facteurs de risque est bien documenté. Ils constituent une cible privilégiée en termes de remédiation cognitive. Les effets de la réhabilitation cognitive chez les patients alcoolodépendants sont encore peu étudiés et difficiles à cerner (besoin de modèles d’interaction ou de médiation, mécanismes compensatoires). L’impact de certains paramètres, tels que la sévérité des troubles et l’âge, doit être plus largement exploré afin d’évaluer la nécessité de recourir à la remédiation cognitive. Les données scientifiques disponibles montrent que les interventions à court terme (les six premiers mois) doivent cibler prioritairement la mémoire de travail et les capacités d’inhibition. Le bénéfice d’agir sur ces fonctions s’exprime principalement dans la capacité à prendre des décisions plus réfléchies et dans l’atténuation de la sensibilité à la récompense. À long terme ou lorsque le déficit cognitif est sévère, la remédiation cognitive doit cibler des mécanismes compensatoires, soit en établissant de nouveaux automatismes comportementaux, soit en mobilisant l’ensemble de fonctions cognitives dans un programme intensif long (plus de deux années) intégré dans un programme psychosocial large. La remédiation cognitive chez les patients alcoolodépendants améliore les capacités cognitives et l’adhésion au processus d’abstinence. Ces résultats restent néanmoins à confirmer à travers l’évaluation des répercussions des prises en charge sur les troubles exécutifs, la mémoire de travail et la prise de décision à moyen et long terme. Le fait de recourir à une modalité de prise en charge individuelle et/ou de groupe est un paramètre devant également être pris en compte. D’autres études sont nécessaires pour déterminer si des ateliers groupaux de remédiation cognitive sont susceptibles d’accélérer ou d’amplifier la récupération cognitive.

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Vous venez de découvrir un chapitre de l'ouvrage Remédiation cognitive  S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, 3^e édition Sous la direction de Nicolas Franck

Les auteurs de ce chapitre

R. Miranda Marcos , psychologue-neuropsychologue, département de psychiatrie et d’addictologie, Hôpital Paul Brousse, Villejuif A. Benyamina professeur des universités-praticien hospitalier, département de psychiatrie et d’addictologie, Hôpital Paul-Brousse, Université Paris-Sud, Villejuif

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