Retard et anomalies du langage oral

Le langage et ses troubles

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Troubles du langage oral

Les troubles sont détectables dès 3 ans et doivent bénéficier d’une aide dès cet âge. La figure 9.2 aide à visualiser très schématiquement la localisation possible de l’atteinte des différents troubles décrits ci-dessous. Anomalies ORL pouvant perturber le langage En dehors de la surdité, il existe des malformations ou atteintes ORL qui entraînent une perturbation du langage oral et pour lesquelles une prise en charge médico-chirurgicale et orthophonique est nécessaire, et ce souvent précocement.

Anomalies ORL pouvant perturber le langage

En dehors de la surdité, il existe des malformations ou atteintes ORL qui entraînent une perturbation du langage oral et pour lesquelles une prise en charge médico-chirurgicale et orthophonique est nécessaire, et ce souvent précocement.

Malformations buccales ou laryngées

Les enfants atteints de malformation trachéale, linguale, fente palatine par exemple doivent bénéficier d’une rééducation spécifique dès que la dernière cure chirurgicale est effectuée. Une aide orthophonique dans les centres spécialisés est proposée dès la première année avec apprentissage de la gestion de la respiration buccale, apprentissage de la gestion de la langue et apprentissage du plaisir de s’entendre.

Troubles de la déglutition

Certains enfants gardent à 7-8 ans une déglutition de type infantile (langue en appui derrière les incisives) ce qui génère ou accentue un trouble de l’articulé dentaire. La rééducation intervient dans le cadre d’un traitement orthodontique.

Mauvaise perméabilité tubaire

Il s’agit d’apprendre à la personne à mieux perméabiliser ses trompes d’Eustache en vue de les drainer spontanément avant d’envisager une intervention ORL.

Trouble de la voix

Les troubles permanents ou dysphonies doivent faire évoquer une tumeur du larynx (angiome, autre) ou une paralysie d’une corde vocale.

Retard de parole

C’est l’altération de groupe de phonèmes à l’intérieur d’un mot qui est mal prononcé alors que le mot est connu (stock phonétique acquis). Il peut s’agir d’une omission avec un mot raccourci : fleur = feur ; d’une inversion : brouette = bourette ; d’une assimilation : train = crain ; une interversion : spectable = pestacle ; ou d’une simplification : parapluie = papui. Il faut s’inquiéter quand l’enfant parle bébé encore à 4 ans, quand il a des difficultés à répéter trois syllabes successives sans signification, à reproduire des structures rythmiques.

Les causes sont soit psychologiques, soit liées à une maladie ORL. La rééducation porte sur de nombreux domaines : travail sur les praxies bucco-linguo-faciales, travail sur l’articulation parfois, sur les rythmes de la phrase, la mélopée, travail sur la mémoire auditive avec répétition de série de mots, de cris d’animaux et essai de rappeler le troisième mot de la série par exemple et repérage des phonèmes, dans les mots et les phrases.

Troubles de l’articulation

C’est la difficulté de prononcer certains phonèmes correctement, soit par manque total de diction, soit par remplacement par un autre et ce, de façon constante. Il est dit isolé ou global.

Retard isolé de l’articulation

Il est isolé quand il est dû à une anomalie mécanique ou trouble praxique pur ( zozotement, chuintement, nasonnement). Le sigmatisme interdental est appelé zozotement et est lié à l’interposition linguale lors de l’émission des phonèmes « se », « ze ». La rééducation consiste à faire acquérir un phonème (s’il s’agit d’un retard d’acquisition) ou à corriger cette émission (s’il s’agit d’un trouble). L’orthophoniste fait travailler l’enfant sur les praxies bucco-linguo-faciales afi n de faciliter l’acquisition des mouvements nécessaires à l’articulation, avec des techniques propres pour chaque phonème. Une fois le phonème acquis séparément, il sera réintroduit dans des syllabes, des mots puis des phrases et repris dans la parole spontanée.

Retard global de l’articulation

Le retard est dit global ou gnosique quand il est dû à une anomalie cérébrale avec association d’une perturbation motrice et d’une anomalie de type perceptive (assourdissement des phonèmes sonores : b = p, d = t, g = c, v = f ; oralisation des voyelles nasales : an = a, in = è, on = o, un = oeu). Le travail orthophonique s’attache en sus à rééduquer la perception auditive. Dans un premier temps, on recherche la bonne discrimination des traits phonétiques de base (différenciation des phonèmes occlusif-constrictif ; sourdsonore ; oral-nasal) pour développer la conscience phonologique. Puis le travail s’effectue sur la différenciation en parole spontanée.

Bégaiement

C’est une urgence orthophonique car, en l’absence de prise en charge précoce, le bégaiement qui aurait pu rétrocéder va se chroniciser et sera très difficile ensuite à rééduquer. C’est par ailleurs une perturbation très gênante et souvent objet de moquerie. Parfois apparaissant lors d’une rentrée scolaire ou d’un choc émotionnel, la prise en charge orthophonique en urgence fera une rééducation adaptée et l’aide de la psychomotricité ou d’un psychologue aidera l’enfant à mieux gérer ses émotions par le travail sur sa respiration et l’apprentissage de la relaxation. Une aide psychologique est parfois nécessaire dans un second temps tant pour les parents que pour les enfants. Au total, l’enfant doit être orienté très rapidement quitte à téléphoner aux orthophonistes soi-même en tant que soignant du fait des délais souvent très longs pour avoir un rendez-vous en temps normal.

Retard de langage isolé

C’est le plus fréquent des troubles du langage oral. Il touche plutôt les garçons. C’est ledécalage chronologique dans les acquisitions de l’enfant prenant en compte tous les aspects du langage (syntaxe, lexique, phonologie) en dehors de toute anomalie structurelle ni déviance majeure. Le retard de langage est souvent associé à un retard de parole. Il faut savoir l’évoquer devant l’absence de communication verbale, des paroles inintelligibles ou une incapacité à exprimer un choix. Ce retard est parfois important mais la rééducation est rapidement efficace dans ce contexte. Le déficit est souvent tel qu’il est nécessaire de développer son appétence au langage pour lui donner d’abord envie de se servir du langage. Il est ensuite nécessaire de l’aider avec patience à corriger les éléments les plus déficitaires : travail dans un premier temps sur la compréhension avec des consignes simples à effectuer, sur des mots ou des questions à reconnaître, travail sur l’expression, le vocabulaire, la syntaxe, l’informativité, la capacité à se faire comprendre, l’appétence du langage. Il existe donc un continuum entre le retard de langage isolé et la dysphasie, ce qui rend parfois difficile le diagnostic et surtout le pronostic du développement que ne manqueront pas de demander les parents.

Troubles spécifiques du langage oral appelés dysphasies de développement

Il s’agit d’un défi cit primaire (absence de pathologie neurologique ou psychologique sous-jacente) et spécifique du développement du langage (DSM-5 : Désordre d’acquisition du langage). Il existe plusieurs formes de dysphasies à prédominance expressive les plus fréquentes (figure 9.2 : VIII) et celles avec atteinte réceptive (figure 9.2 : II-III) qui sont exceptionnelles. La prévalence totale est estimée à environ 1% des enfants. Le déficit est souvent complexe et le type d’erreurs réalisées peut aider à une certaine orientation de la forme de dysphasie. Nous présentons ici les dysphasies de façon analytique en fonction du module qui semble en dysfonctionnement. Mais, comme pour tout trouble des apprentissages, les difficultés présentées et les capacités à y remédier seront aussi liées à la façon dont l’environnement sait être encourageant et porteur, ainsi qu’en fonction du quotient intellectuel de l’enfant. Il est en effet évident qu’il est plus facile de dépasser son trouble avec un QI nettement au-dessus de la moyenne que lorsque le QI est à la limite inférieure de la normale.

Atteintes réceptives isolées Surdité verbale (ou dysphasie réceptive) Elle consiste en une difficulté d’identification des mots ou d’extraction des unités syllabiques dans le bruit sonore. Son diagnostic est difficile car l’enfant peut donner l’impression de ne pas communiquer, de ne pas rechercher le contact, voire d’avoir certaines formes de phases régressives faisant évoquer une forme autistique. L’accompagnement est difficile et doit s’effectuer en centre spécialisé neuropédiatrique et pédopsychiatrique. Il ne sera parfois possible de donner un diagnostic qu’après 5-6 ans. Il ne faut donc en rien figer le pronostic puisque cela est impossible. Le diagnostic différentiel est difficile avec le trouble d’envahissement du développement et celui d’une déficience intellectuelle.

Troubles de la discrimination phonologique Ils répondent à une difficulté à discriminer les phonèmes. Leur prise en charge consiste à utiliser un langage manuel et à travailler rapidement sur l’écrit pour les aider au mieux.

Atteintes de l’expressivité ( tableau 9.3 ) Troubles de la production phonologique Ils sont liés à une atteinte de la mise place des sons les uns derrière les autres et de la programmation séquentielle des mots à la suite les uns des autres.

Dysphasie phonologico-syntaxique Elle est la plus fréquente (6/10). Elle associe en plus des troubles sus-cités une réduction lexicale importante et surtout une atteinte de la compréhension.

Deux autres formes rares Dysphasie lexicale-syntaxique (ou dysphasie mnésique) C’est un trouble de la fonction de fixation et de rappel au niveau mnésique. L’évocation du mot est donc rendue très difficile alors que la fluence, l’informativité et le pragmatisme sont préservés. La compréhension dépend de la longueur de la phrase proposée.

Dysphasie sémantico-pragmatique (appelé antérieurement « coktail party syndrome ») C’est une atteinte du versant sémantique et pragmatique du langage entraînant une pauvreté du sens et surtout un langage souvent logorrhéique mais totalement inadapté au contexte.

Aphasies

L’aphasie est définie par la perte d’un langage déjà acquis et structuré. Cela est rare en pédiatrie.

Aphasie post-lésionnelle C’est la perte du langage déjà constitué qui survient le plus souvent après une lésion d’une des régions cérébrales. Rare chez l’enfant, il peut s’agir de l’ aphasie de Broca avec son versant moteur, ou de l’ aphasie de Wernicke avec son versant sensoriel. Lorsqu’une ischémie-anoxie de la zone de Broca est réalisée en période périnatale, le cerveau arrive à donner la fonction de la zone lésée à une autre région encore saine. Les troubles ne sont donc jamais proportionnels à la zone lésée. Il faut donc travailler avec une rééducation précoce pour au contraire stimuler les zones encore fonctionnelles.

Syndrome de Landau-Kleffner C’est une urgence à adresser à un neuropédiatre. Il s’agit d’un syndrome épileptique se traduisant chez un enfant (de 18 mois à l’adolescence, avec un pic de fréquence entre 4-6 ans) par une régression de l’expression orale en quelques mois, s’accompagnant souvent de troubles du comportement (énurésie, instabilité, hyperactivité, troubles caractériels). Il faut savoir demander un électroencéphalogramme en urgence car le diagnostic est souvent posé plusieurs semaines après les premiers signes. On retrouve souvent un tracé caractéristique ( pointes ondes continues temporales, pariétales pendant plus de 80 % du temps du sommeil lent). Il existe aussi dans deux tiers des cas une épilepsie tonico-clonique généralisée avec absences atypiques. Le pronostic est plus grave si la maladie survient avant 4 ans. Le traitement antiépileptique (benzodiazépine ou corticoïdes) est indispensable mais il n’apporte pas forcément une amélioration complète des troubles du langage, mais le pronostic est a priori meilleur si on le débute tôt après le début de l’épilepsie.

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Alain de Broca est neuropédiatre, docteur ès sciences et docteur en philosophie. Fait partie du service de neuropédiatrie (Pr Berquin) du CHU Amiens- Picardie, dans le centre régional de référence pour les troubles des apprentissages. Est depuis 2011 responsable de l’équipe régionale mobile de soins pédiatriques (soins palliatifs pédiatriques et prévention de la mort subite du nourrisson).

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