Sécheresse oculaire : Traitements
3 décembre 2021
Par Anne-Claire Nonnotte
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Nous vous proposons de découvrir un extrait de l'ouvrage Kanski.Ophtalmologie cliniqueS’ouvre dans une nouvelle fenêtre
Sécheresse oculaire : Traitements
Stratégie
Les mécanismes à l'origine de la sécheresse oculaire sont en général irréversibles. En conséquence, la prise en charge est structurée autour du contrôle des symptômes et de la prévention de l'altération de la surface. Le DEWS, à l'aide de l'International Taskforce Guidelines for Dry Eye, a proposé des recommandations pour la sécheresse oculaire qui suggèrent des options thérapeutiques en fonction du niveau de sévérité de la maladie, classé de 1 à 4. Les recommandations du DEWS peuvent aussi s'appliquer selon une approche graduelle, en passant au niveau supérieur si les mesures précédentes sont insuffisantes ou inadaptées.
Niveau 1
Éducation et modifications environnementales/diététiques :
définition d'objectifs réalistes et mise en avant de l'importance de la compliance ;
examen du mode de vie, y compris l'importance du clignement à la lecture, devant la télévision ou les écrans d'ordinateurs (qui doivent être orientés sous le niveau des yeux pour limiter l'ouverture de la fente palpébrale), et la gestion du port des lentilles de contact;
analyse environnementale, par exemple une augmentation du taux d'humidité peut s'envisager dans certains environnements; ○ des aides à l'instillation des collyres (fournies par le laboratoire ou des solutions improvisées, telles que des casse-noix utilisés pour tenir les flacons en plastique) devraient être préconisées pour les patients ayant une dextérité réduite (par exemple polyarthrite rhumatoïde);
avertir le patient qu'une chirurgie réfractive au laser peut exacerber la sécheresse oculaire.
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Évaluation des traitements systémiques pour exclure les effets secondaires et éliminer les éventuels agents responsables. Arrêt si possible des traitements topiques toxiques/conservés.
Substituts lacrymaux artificiels incluant les gels et les pommades – voir ci-après. Certains praticiens recommandent de réserver l'usage des collyres conservés au niveau 1, et classent les collyres non conservés comme des traitements de niveau 2. Les agents mucolytiques peuvent être indiqués spécifiquement chez certains patients.
Traitement palpébral . Mesures de base telles que les compresses chaudes et l'hygiène palpébrale dans le cadre de la blépharite. La chirurgie palpébrale réparatrice (par exemple entropion, ectropion, laxité palpébrale excessive ou exposition sclérale ) peut être envisagée comme une mesure précoce. Une lagophtalmie nocturne peut être prise en charge en maintenant les paupières fermées à l'aide d'un adhésif à l'heure du coucher, en portant des lunettes de piscine la nuit, ou par une tarsorraphie latérale dans les cas extrêmes.
Niveau 2
Les substituts lacrymaux non conservés sont considérés comme des traitements de niveau 2 par certains auteurs. Traitements anti-inflammatoires tels que les corticoïdes topiques, les acides gras de type oméga par voie orale, et les autres molécules comme la ciclosporine topique.
Tétracyclines (pour les meibomites, la rosacée).
Bouchons lacrymaux .
Sécrétagogues , par exemple pilocarpine, céviméline, rébamipide.
Lunettes à chambre humide et écrans latéraux pour lunettes .
Niveau 3
Collyres à base de sérum . Sérum autologue ou de sang de cordon.
Lentilles de contact .
Occlusion permanente des points lacrymaux .
Niveau 4
Traitements systémiques anti-inflammatoires .
Chirurgie :
chirurgie palpébrale, telle qu'une tarsorraphie
autogreffe de glande salivaire ;
greffe de muqueuse ou de membrane amniotique en cas de complications cornéennes.
Substituts lacrymaux
Les substituts lacrymaux ont une formulation relativement simple qui ne peut pas se rapprocher de la complexité des composants et de la structure du film lacrymal normal. L'instillation se fait sur un mode périodique plutôt que continu. Pratiquement tous ont une action basée sur le remplacement de la phase aqueuse du film lacrymal. Il n'y a pas de substituts muqueux et la paraffine n'est qu'une approximation de l'action des lipides lacrymaux. La fréquence optimale d'instillation varie selon les traitements et la sévérité.
Collyres et gels. Un large choix de préparations est disponible. Aucun traitement ou catégorie de traitement n'a démontré sa supériorité. Certaines préparations seront préférées par certains patients sans réelle justification :
les dérivés cellulosiques (par exemple hypromellose, méthylcellulose) sont adaptés pour les cas légers;
les gels de carbomères adhèrent à la surface oculaire et persistent ainsi plus longtemps, mais certains patients sont dérangés par un léger flou visuel;
d'autres agents existent, tels que l'alcool polyvinylique (
polyvinyl alcohol ou PVA) qui augmente la persistance du film lacrymal et qui est utile dans les déficits muqueux, le hyaluronate de sodium, la povidone, la glycérine, le propylène glycol, le polysorbate et d'autres;
le diquafosol est un traitement plus récent qui agit comme un sécrétagogue topique
Les pommades contenant de l'huile minérale de pétrolatum (vaseline, paraffine) peuvent être utilisées à l'heure du coucher pour compléter l'instillation de gouttes ou de gel pendant la journée ; l'utilisation en cours de journée est exclue du fait de la vision floue. Certains praticiens ne les prescrivent pas au long cours.
Les sprays pour paupières sont appliqués sur les yeux clos et contiennent classiquement des liposomes qui peuvent stabiliser le film lacrymal et réduire l'évaporation.
Les inserts de larmes artificielles, mis en place 1 à 2 fois par jour, permettent un traitement à durée prolongée et sont préférés par certains patients.
Agents mucolytiques. L'acétylcystéine 5 % en collyre peut être utile chez les patients avec des filaments cornéens et des plaques muqueuses; elle peut provoquer des démangeaisons à l'instillation. L'acétylcystéine est malodorante et a une courte durée de vie. Un débridement manuel peut également être utile.
Les conservateurs peuvent être une source importante de toxicité, en particulier après occlusion du point lacrymal. Plusieurs collyres sans conservateurs sont maintenant disponibles, y compris des produits multidoses. Ils doivent être privilégiés aux préparations contenant des conservateurs dans tous les cas de sécheresse au-delà du stade minime ou en cas d'instillation plus de 3 ou 4 fois par jour. Si possible, les formulations sans conservateurs doivent aussi être utilisées par les patients ayant une sécheresse oculaire lorsque d'autres traitements topiques sont nécessaires, par exemple un traitement du glaucome. Les nouveaux agents conservateurs, tels que le Polyquad® et le Purite®, semblent présenter une toxicité moindre vis-à-vis de la surface oculaire par rapport aux agents plus anciens tels que le chlorure de benzalkonium.
Les traitements à base de produits dérivés du sang o
nt été utilisés dans la prise en charge de pathologies sévères de la surface oculaire, y compris dans la sécheresse oculaire liée à la réaction du greffon contre l'hôte, le syndrome de Gougerot-Sjögren, les érosions épithéliales persistantes post-LASIK (laser in situ keratomileusis) et les kératalgies récidivantes (voir ci-après).
À RETENIR
L'utilisation excessive de collyres lubrifiants conservés peut entraîner une toxicité cornéenne
Occlusion méatique
L'occlusion méatique (occlusion des points lacrymaux) réduit le drainage lacrymal. Elle préserve ainsi les larmes naturelles et prolonge les effets des larmes artificielles. Elle est particulièrement intéressante chez les patients avec une KCS modérée à sévère qui ne répondent pas à l'instillation fréquente de collyres.
Une occlusion temporaire peut être réalisée en insérant des bouchons en collagène dans les canalicules. Ils se dissolvent après plusieurs semaines. Le but principal est de s'assurer qu'un épiphora n'apparaît pas après occlusion permanente :
dans un premier temps, seuls les points lacrymaux inférieurs sont occlus et le patient est revu après 1 à 2 semaines ;
si le patient est devenu asymptomatique et sans épiphora, les bouchons peuvent être retirés et les canalicules inférieurs occlus de façon permanente (voir ci-après) ;
dans les KCS sévères, les points lacrymaux à la fois inférieurs et supérieurs peuvent être occlus.
Une occlusion prolongée réversible peut être mise en place avec des bouchons en silicone ( fig. 5.9 ) ou en collagène à durée de vie prolongée (2–6 mois) :
les complications incluent l'extrusion, la formation d'un granulome et la migration distale ;
les bouchons qui passent dans la portion horizontale du canalicule ne peuvent pas être visualisés et bien qu'ils puissent en général être évacués avec du sérum physiologique s'ils sont responsables d'un épiphora, cela n'est pas toujours possible et une extraction chirurgicale peut être nécessaire.
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L'occlusion permanente ne doit être réalisée que chez les patients ayant une sécheresse oculaire sévère, avec une réponse positive aux bouchons temporaires, sans épiphora. Elle doit être évitée chez les patients, en particulier s'ils sont jeunes, qui pourraient avoir une pathologie réversible. Les quatre points lacrymaux ne doivent pas être occlus au même moment :
l'occlusion permanente est réalisée, après dilation du point lacrymal, en coagulant le canalicule par cautérisation. Il est important de rechercher des signes de reperméabilisation après une occlusion réussie ;
La cautérisation au laser semble donner des résultats moins reproductibles que la coagulation thermique chirurgicale
À RETENIR
L'occlusion méatique, à l'aide d'un bouchon en silicone, peut représenter une option thérapeutique utile chez les patients atteints de KCS modérée à sévère.
Anti-inflammatoires
Les corticoïdes topiques , en général de faible puissance, tels que la fluorométholone, sont des traitements complémentaires efficaces en cas d'exacerbation aiguë. La balance bénéfices potentiels/ risques d'un traitement au long cours doit être évaluée au cas par cas.
La supplémentation en acide gras de type oméga (par exemple oméga-3 issus d'huile de poisson, huile de lin) peut avoir un effet important sur les symptômes et peut faciliter la réduction des traitements topiques.
Les tétracyclines par voie orale au long cours, souvent pour 3 mois, à une dose relativement faible, peuvent permettre de contrôler une blépharite associée, en particulier une meibomite, et réduisent le niveau de médiateurs inflammatoires dans les larmes. La doxycycline est à privilégier par rapport à la minocycline compte tenu des effets secondaires.
La ciclosporine topique (en général 0,05 %) réduit l'inflammation médiée par les lymphocytes T du tissu lacrymal, entraînant une augmentation du nombre de cellules caliciformes et la régression d'une métaplasie pavimenteuse de la conjonctive.
Lentilles de contact
Bien que le port de lentilles de contact puisse aggraver la sécheresse oculaire, en particulier en raison d'effets pro-inflammatoires, sensitifs et évaporatifs, les symptômes peuvent être compensés par l'effet réservoir du liquide emprisonné derrière la lentille. Par ailleurs, les lentilles permettent de soulager avec efficacité les symptômes liés à des troubles cornéens. Cependant, les patients doivent être mis en garde contre le risque de kératite bactérienne. Plusieurs fabricants ont développé des lentilles de contact, avec un design spécifique, destinées à réduire l'inconfort lors du port de lentilles. Les matériaux utilisés (silicone hydrogel) retiennent l'eau pendant 12–16 heures et sont à usage unique. Les lentilles sclérales perméables au gaz fournissent un réservoir de sérum physiologique sur la cornée et sont parfois utilisées chez les patients ayant une sécheresse oculaire extrême et/ou une exposition oculaire. Les lentilles en caoutchouc de silicone, utilisées par le passé, ne sont plus disponibles.
Optimisation du taux d'humidité dans l'environnement
Réduction de la température de la pièce pour réduire l'évaporation des larmes.
Les humidificateurs d'air peuvent être testés mais sont souvent décevants car de nombreux appareils sont incapables d'augmenter de manière significative l'humidité d'une pièce de taille moyenne. Il est possible d'obtenir une augmentation locale temporaire de l'humidité avec des lunettes à chambre humide ou des écrans latéraux pour lunettes, mais l'aspect esthétique peut être rédhibitoire.
Options diverses
L'injection de toxine botulique dans le muscle orbiculaire peut aider à maîtriser un blépharospasme qui survient souvent dans les formes sévères de sécheresse oculaire. Injectée dans le canthus médial, elle peut aussi réduire le drainage lacrymal, a priori en limitant le mouvement palpébral.
Les agonistes cholinergiques par voie orale tels que la pilocarpine (5 mg 4 fois par jour) et la céviméline peuvent diminuer les symptômes de sécheresse oculaire et de xérose buccale chez les patients ayant un syndrome de Gougerot-Sjögren. Vision floue et hyper sudation font partie des effets secondaires. Ils pourraient être moins marqués avec la céviméline.
La transplantation de glande sous-mandibulaire pour les formes extrêmes de sécheresse oculaire nécessite une intervention chirurgicale lourde et peut induire des niveaux excessifs de mucus dans le film lacrymal.
Collyres de sérum ou de sang autologue . Le sérum (compartiment sanguin obtenu après coagulation) autologue ou de cordon ombilical (20–100 %) a permis des améliorations subjectives et objectives dans les études portant sur des patients atteints de sécheresse oculaire. Il pourrait contribuer à cicatriser des érosions épithéliales persistantes. Cependant, la fabrication et le stockage posent des problèmes pratiques. Le sang autologue, obtenu en piquant les doigts, constitue un traitement peu coûteux, facilement accessible et pratique, qui apparaît sûr et efficace.
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