Stage IFSI en cardiologie : Œdème aigu pulmonaire

MALADIES DU MYOCARDE

4. Œdème aigu pulmonaire

Définition et physiologie

* Décompensation d’une cardiopathie connue au préalable ou non, secondaire à un facteur déclenchant. * Urgence diagnostique et thérapeutique. * Risque vital (arrêt respiratoire et cardiaque). * Il peut s’agir : – d’un dysfonctionnement systolique : perte de force contractile, baisse de la fraction d’éjection (FE) du ventricule gauche (VG) ; – d’un dysfonctionnement diastolique, surtout chez les personnes âgées : FEVG préservée, trouble du remplissage et de la compliance du VG. La prise en charge des symptômes, du facteur déclenchant et de la maladie cardiaque sous-jacente sont les moments clés de la prise en charge.

Épidémiologie et étiologies

Motif très fréquent d’hospitalisation en soins intensifs de cardiologie. Lorsqu’il s’agit d’un premier épisode sans maladie cardiaque connue jusque-là, les causes habituelles sont : l’infarctus aigu (ou syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-décalage de ST), les poussées hypertensives, les passages en arythmie cardiaque (fibrillation atriale : FA), les fuites valvulaires aiguës (ex. : insuffisance mitrale aiguë par rupture de cordage), etc. En cas de décompensation d’une cardiopathie connue, les maladies cardiaques le plus souvent responsables sont les cardiopathies ischémiques et hypertensives. Les facteurs décompensants classiques sont les écarts de régime désodé, les écarts de traitement, les passages en arythmie cardiaque et les poussées hypertensives.

Physiopathologie et mécanismes d’adaptation

À l’occasion d’un facteur déclenchant, dysfonctionnement aigu systolique ou diastolique du VG. Élévation brutale des pressions intracardiaques qui va se répercuter de proche en proche jusqu’aux capillaires pulmonaires occasionnant une fuite d’eau et de sel (œdème aigu) dans les poumons (pulmonaire) responsable d’une dyspnée aiguë.

Diagnostic

Terrain

* Patient avec une cardiopathie sous-jacente habituellement connue et traitée. * Facteur décompensant à retrouver à l’interrogatoire, à l’examen clinique ou lors du bilan paraclinique.

Signes fonctionnels

* Dyspnée aiguë avec polypnée et orthopnée (impossibilité à respirer allongé) : le patient est assis au bord du lit. Toux avec expectorations mousseuses rosées dans les formes les plus sévères. * Poussée hypertensive responsable ou réactionnelle habituelle. Dans les formes les plus graves, la pression artérielle baisse (choc cardiogénique).

Examen clinique

* Tachycardie, hyper- ou hypotension artérielle. * Polypnée, tachypnée, cyanose des extrémités, pâleur et sueurs. Désaturation en oxygène en air ambiant. * Examen pulmonaire : râles crépitants bilatéraux et symétriques.

Examens complémentaires

◗ Bilan biologique Possible hyponatrémie. Élévation du Brain Natriuretic Peptid (BNP), perturbations possibles de la fonction rénale ou hépatique. ◗ Électrocardiogramme Recherche des signes de cardiopathie sous-jacente et/ou de facteur décompensant (FA, etc.). ◗ Radio pulmonaire au lit Cardiomégalie, œdème pulmonaire, etc. ◗ Échographie cardiaque transthoracique au lit en urgence Apprécie la fonction cardiaque et permet le monitorage des pressions cardiaque et pulmonaire.

Évolution

Habituellement favorable sous traitement. Possibilité de récidives en cas d’évolution de la cardiopathie.

Traitement – Comprendre les prescriptions

Traitement médical

Hospitalisation en urgence en soins intensifs de cardiologie. Patient scopé (ECG, TA, SAO₂, diurèse, etc.). * Pour traiter la dyspnée : oxygénothérapie (ventilation non invasive ou CPAP, oxygène au masque si impossible, ventilation assistée en cas de troubles de la conscience). * Pour faire disparaître l’œdème pulmonaire : restriction hydrique et sodée, repos strict au lit en position demi-assise, diurétiques de l’anse intraveineux, type furosémide (Lasilix®) dont la dose est à adapter à la diurèse, supplémentation en potassium. * Faire baisser la pression artérielle si elle est > 110 mmHg (dérivés nitrés intraveineux type Risordan®). Si elle est < 100 mmHg, discussion de support inotrope positif (dobutamine). * Traitement spécifique du facteur déclenchant (par exemple, en cas de poussée hypertensive : anti-hypertenseurs intraveineux, etc.). * Réadapter le traitement de fond de la cardiopathie sous-jacente et de l’insuffisance cardiaque.

Traitement chirurgical

Si besoin, en cas de fuite valvulaire aiguë par exemple.

Conduite à tenir IDE

Œdème aigu pulmonaire (OAP)

Accueil du patient en soins intensifs Compétences 1 et 3

Recueil des observations participant à la bonne connaissance de la santé du patient (interrogatoire ciblé s’il est possible, prise des constantes hémodynamiques et respiratoires).

Prise de constantes Compétence 1

Fréquence cardiaque (FC), fréquence respiratoire (FR), pression artérielle (PA) aux deux bras, saturation en oxygène (SAO₂) en air ambiant.

Pesée si possible : le poids du patient à l’entrée est à comparer au poids de forme.

Recherche des signes de gravité Compétence 1

Hémodynamique (choc : hypo-TA, tachycardie, marbrures, troubles de la conscience) et respiratoire (détresse : polypnée, désaturation, signes de lutte, etc.).

Installation du patient Compétence 4

* Position demi-assise, repos strict selon prescription médicale.

* Mise en route du monitoring cardiaque (scope ECG, PA, SAO₂, FC, FR ; diurèse et conscience).

* Mise en place d’un dispositif de recueil des urines si besoin pour surveiller la diurèse.

* Pose de voies d’abord périphériques.

* Réalisation d’un ECG 18 dérivations : à l’arrivée, et systématiquement en cas d’événement.

* Réalisation du bilan selon prescription médicale : biologique et radiologique (RP, ETT, etc.).

* Mise en route du traitement médicamenteux. Compétences 4 et 6

* Pas d’apports salés (sérum glucosé, 250 cc/jour), restriction hydrique.

* Débuter l’oxygène : débit à adapter à la saturation en O₂ et à l’état de conscience.

* Lunette, sonde, masque à haute concentration, CPAP.

* Si insuffisant : utiliser le respirateur pour séances de ventilation non invasive ou ventilation mécanique avec le médecin.

NB : en cas de nécessité de ventilation non invasive, rassurer et expliquer les séances au patient.

* En cas de nécessité de ventilation mécanique sous anesthésie générale :

– préparation d’un dispositif d’aspiration ;

– préparation des anesthésiques (benzodiazépine d’action rapide), curares ;

– préparer sonde d’intubation, lubrification, vérification de l’étanchéité du ballonnet par insufflation de 5 à 10 cc d’air.

* Vérification du laryngoscope.

* Patient en décubitus dorsal, appareils dentaires éventuels retirés.

* Réglage de l’appareil : médical (FIO₂, FR, volume courant, PEEP).

* Programmer radio pulmonaire au lit pour contrôler la sonde (urgent).

* Dans tous les cas : diurétiques de l’anse en intraveineux direct ou à la seringue électrique (furosémide : Lasilix®). Dose à répéter selon réponse (diurèse).

* En cas de choc cardiogénique : – préparation des drogues inotropes positives si choc (ex. : dobutamine) ; – préparation des diurétiques IV.

* En cas de pression artérielle > 100 mmHg de systolique : – préparation et mise en route de trinitrine IV (si OAP avec HTA) ; – mise en route de la prévention des maladies thrombo-emboliques par héparines de bas poids moléculaire sous-cutanées (ex. : Lovenox® 0,2 mL).

Surveillance Compétence 5

* S’assurer de la bonne prise, de la tolérance et de l’efficacité du traitement. * En cas de prescriptions d’examens complémentaires spécifiques, explication des examens au patient. * Amélioration des paramètres hémodynamiques à surveiller. * Pesée et surveillance de la diurèse quotidienne. * Pression artérielle, saturation en air ambiant, fréquence cardiaque et respiratoire, amélioration des signes fonctionnels.

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Auteur

Laurent Sabbah Cardiologue, praticien hospitalier, Hôpital Necker-Enfants malades, Paris Avec la collaboration de Martine Girault, IDE

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