Technique endoscopique hernies discales

Introduction

Le traitement chirurgical des hernies discales lombaires est passé de la chirurgie ouverte de la colonne vertébrale à la chirurgie tubaire puis aux techniques entièrement endoscopiques. Le développement d'instruments endoscopiques, d'appareils optiques et de pompes d'irrigation ainsi que l'amélioration de la qualité de l'imagerie permettent le traitement des pathologies cervicales, thoraciques et lombaires de la colonne vertébrale. La chirurgie endoscopique du rachis présente notamment comme avantages de réduire les lésions tissulaires, les traumatismes musculaires, les pertes de sang et le tissu cicatriciel et de raccourcir l'hospitalisation. Limitée dans le passé au traitement des hernies discales contenues, cette technique peut maintenant être utilisée pour traiter tous les différents types de syndromes de compression et de pathologies lombaires, y compris les hernies discales avec ou sans sténose foraminale ou centrale.

Contre-indications à l'approche transforaminale

Certaines pathologies observées sur les radiographies peuvent entraîner des difficultés lors d'une approche transforaminale et pourraient parler en faveur d'une technique interlamaire. Ces résultats radiologiques incluent les anomalies au niveau des racines nerveuses sortantes, comme une racine nerveuse sortant trop bas ou une racine nerveuse double, une crête iliaque élevée pour L5-S1, des hernies discales fortement migrées (figure 10.2), une sténose spinale primaire ou secondaire, une déformation grave, y compris une scoliose ou un spondylolisthésis (grade 2 ou plus). Les hernies discales fortement migrées ainsi que les pathologies des zones cachées nécessitent une planification préopératoire claire et structurée.

Planification préopératoire

L'examen physique doit aider à localiser la racine nerveuse affectée. En cas de problèmes dégénératifs multiples de la colonne lombaire, l'examen peut être combiné à un blocage sélectif des racines nerveuses pour définir le niveau symptomatique. Une IRM de la colonne lombaire est nécessaire pour déterminer la position exacte de la hernie discale et la traversée ou la sortie de la racine nerveuse, ainsi que les organes péritonéaux dans les niveaux supérieurs de la colonne lombaire. Un computerized tomography (CT)-scan supplémentaire peut être utile pour déterminer les calcifications des hernies discales chroniques. Pour exclure l'instabilité, on utilise un examen supplémentaire aux rayons X ou une radiographie en flexion et en extension.

Position du patient

La chirurgie peut être effectuée en décubitus ventral ou latéral. Le décubitus latéral présente des avantages chez les patients obèses et peut être utile en chirurgie sous analgo-sédation ou anesthésie locale, puisque le signe de Lasègue peut être testé pendant la chirurgie. Parmi les autres avantages, figurent la possibilité de séparer la table pour ouvrir la zone neuroforaminale et la réduction de la pression sur les veines abdominales.

Dilatation des tissus

Un guide-broche est inséré, suivi d'une incision cutanée et d'une dilatation progressive de la peau et des tissus mous.

Alésage et foraminotomie

Des alésoirs à couronne ou des forets à os à coupe latérale peuvent être utilisés pour agrandir le foramen et ainsi créer suffisamment d'espace pour la chemise de travail introduite ultérieurement (diamètre : 7,5 mm).

Insertion de la chemise de travail

La chemise de travail est insérée et son bord le plus saillant est tourné dans la direction de la racine nerveuse sortante pour éviter un éventuel contact (figure 10.5).

Insertion de l'endoscope

L'endoscope et la chemise de travail sont insérés avec leur ouverture tournée vers l'arrière. Le SAP, le pédicule et la paroi postérieure de la vertèbre caudale peuvent être visualisés. Le pédicule doit être identifié, suivi d'une préparation de l'os du SAP et de la partie caudale de la paroi postérieure du corps vertébral. L'arc dit « de Wagner » doit être visualisé (figure 10.6).

Identification de l'espace épidural

L'espace épidural peut être visualisé et inspecté de l'extrémité caudale à l'extrémité crânienne.

Identification de la racine nerveuse traversante

La racine nerveuse traversante doit être identifiée et la hernie discale doit être visualisée au centre de l'image endoscopique.

Résection de la hernie discale

La hernie discale ou le fragment peut être réséqué(e) ; en cas de hernie discale contenue, le ligament longitudinal postérieur peut être incisé.

Confirmation de la décompression et fin de l'intervention chirurgicale

Après la décompression, la racine nerveuse traversante doit flotter librement. La racine nerveuse sortante est détachée du récessus latéral. Le flottement libre de la graisse épidurale est un signe indirect de décompression. Les instruments sont retirés et la peau est suturée.

Hernie discale intraforaminale et dorsolatérale

Pour le traitement des hernies discales intraforaminales et dorsolatérales, une approche presque horizontale permet une plus grande mobilité dans la zone du neuroforamen. L'approche est plus médiane à environ 8 à 10 cm de la ligne des apophyses épineuses. La chemise de travail doit être positionnée au milieu du foramen dans le plan AP (figures 10.7 à 10.9). La racine nerveuse traversante est identifiée, décompressée puis suivie vers la ligne axillaire de la racine nerveuse sortante. L'endoscope est maintenant tourné en même temps que la chemise de travail avec le bord saillant tourné vers la racine du nerf sortant. Il faut garder à l'esprit que la direction de la vue a changé de 180° et que, par conséquent, le côté droit et le côté gauche de l'image endoscopique sont inversés.

Hernies discales médianes

Pour le traitement des hernies discales médianes, une approche plus horizontale et plus latérale est utilisée. L'incision cutanée se situe entre 13 et 18 cm de la ligne des apophyses épineuses. Il faut garder à l'esprit qu'une approche plus latérale rend le triangle de Kambin plus petit et présente un risque plus élevé de compromettre la racine nerveuse sortante. Aux niveaux supérieurs de la colonne lombaire, le risque de lésion organique rétropéritonéale doit être pris en compte, le point d'entrée est donc déplacé en position plus médiale.

Chirurgie endoscopique interlamaire

La fenêtre interlamaire est la plus grande au niveau de L5-S1, alors que le neuroforamen est souvent très petit. Deux types de hernie discale doivent être différenciés, le type postérolatéral et le type foraminal. Chez les patients plus jeunes, une déchirure du ligament jaune est possible, alors que la sténose nécessite souvent une laminoplastie et la restauration de l'anatomie en premier lieu. L'approche interlamaire a pour avantage de présenter une orientation anatomique familière semblable aux techniques tubaires. La manipulation de l'endoscope, de la chemise de travail et d'autres instruments, tels que les fraises ou les sondes bipolaires, met souvent à l'épreuve les compétences manuelles du chirurgien. Une aide supplémentaire sous forme d'un bras de maintien ou d'un assistant peut être nécessaire.

Étapes chirurgicales de l'approche interlamaire

Mise en place de l'aiguille ou du guide

Le positionnement initial de l'aiguille ou du guide (non canulé) se fait sur le bord osseux proximal de la fenêtre interlamaire. Une radiographie latérale est nécessaire pour confirmer clairement le bon segment. Un guide-broche est inséré par l'aiguille. Pour les hernies de type foraminal, le pédicule supérieur est la première orientation anatomique, tandis que pour le type postérolatéral, c'est le pédicule inférieur (figure 10.12).

Dilatation des tissus mous

Les dilatateurs sont ensuite insérés à travers le guide. La chemise de travail peut être enfin introduite.

Mise en place de l'endoscope

L'endoscope est inséré avec son ouverture tournée vers la zone médiale puis tourné dans la direction crânienne (type foraminal) ou caudale (type postéro-latéral). Le pédicule de la vertèbre supérieure (type foraminal) ou de la vertèbre inférieure (type postéro-latéral) est identifié puis préparé à la fraise diamantée.

Ouverture du ligament jaune

Le ligament jaune est ouvert à l'aide d'un dissecteur à bout rond ou d'un rongeur Kerrison et la graisse épidurale est identifiée.

Préparation de l'espace intervertébral

La graisse épidurale peut être en partie enlevée avec la sonde de coagulation bipolaire pour mieux identifier la racine nerveuse.

Extraction du fragment ou de la hernie discale

La hernie discale est identifiée et le ligament postérieur incisé. Le fragment de disque peut être extrait jusqu'à ce que la racine nerveuse soit complètement libérée.

Fin de la chirurgie et suture de la peau

La racine nerveuse est examinée dans le sens caudocrânien, l'endoscope tourné dans le sens latéral pour visualiser le foramen. Ensuite, les instruments sont retirés et la peau est suturée.

Traitement postopératoire

Les patients sortent avec une orthèse dorsale et il leur est conseillé d'éviter de soulever des objets lourds et de faire des mouvements de flexion ou de flexionrotation de la colonne lombaire. Des exercices isométriques sont réalisés après le retrait de la suture cutanée. Après quatre semaines, un entraînement des muscles abdominaux et dorsaux à poids du corps est possible, ainsi que des activités sportives simples, comme la natation ou le vélo. Après six semaines, le patient peut pratiquer tous les sports comme avant la chirurgie.

Complications

Parmi les complications peropératoires figurent la lésion directe des structures neurales ou vasculaires ainsi que la perforation du sac dural. La plupart des lésions durales peuvent être traitées de façon conservatrice par l'alitement seul ou avec en plus un patch de sang en intraopératoire. Les déchirures durales symptomatiques doivent être examinées et fermées secondairement en fonction de l'emplacement et de la taille. Les complications vasculaires sont très rares. Un CT-scan abdominal doit être effectué pour le diagnostic. Un réexamen est très rarement nécessaire. Les complications postopératoires précoces comprennent l'hématome du muscle psoas, la formation de kystes contenant du LCS et l'infection. Les infections sont traitées avec des antibiotiques et contrôle des paramètres sanguins. L'hypoalgésie peut être hyperalgésie, la conséquence d'une manipulation d'un ganglion spinal. Elle est traitée avec des analgésiques et des corticoïdes. En cas de douleur postopératoire persistante pendant plus de deux semaines ou de parésie, une IRM de contrôle doit être conseillée. En cas de déficit moteur, un réexamen chirurgical postopératoire est nécessaire. Les complications retardées ou tardives consistent en des hernies discales récurrentes et une instabilité potentielle. Les instabilités postopératoires graves doivent être traitées par arthrodèse. Le réexamen chirurgical peut être réalisé avec la même approche, selon des principes similaires à ceux de la chirurgie ouverte. Pour éviter les lésions des structures neurales, il faut d'abord préparer l'os, puis séparer le tissu nerveux et retirer le disque touché.

Déclaration d'intérêts

R. Wagner est membre du corps professoral de joimax^® GmbH et perçoit des frais d'enseignement. M. Häfner est employée par joimax^® GmbH.

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Pour en savoir plus

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