Télémédecine et Télésoin : présentation par les auteurs

Dans la préface de votre ouvrage, le Pr Charpentier écrit que vous êtes un pionnier dans le digital en médecine. Comment avez-vous commencé son développement ?

Bernard Charpentier est néphrologue, il est le président actuel de l'Académie Nationale de Médecine, et donc il a connu mes débuts dans les applications de la télémédecine en néphrologie puisque j'ai lancé en 1995 le premier cas en France de télé-expertise avec les médecins généralistes et puis en 2000 j'ai développé un modèle de télédialyse : c'était la surveillance des patients dialysés proches de leur domicile ou à domicile(…). Je pense qu’effectivement dans le domaine de la télémédecine en néphrologie j'ai été pionnier, mais je ne suis pas pionnier de la télémédecine en France et je crois que le pionnier de la télémédecine c'est le professeur Louis Lareng qui a lancé la télémédecine en France en 1989 (…) dans la région Midi-Pyrénées dans les années 90 (…)

Pr Moulin, vous êtes responsable digital de la Conférence des Doyens. Pouvez-vous nous en dire plus ?

Oui effectivement j'ai la charge de de cette action puisqu’en 2018 nous avons, avec Pierre Simon, été très sensibles au fait que la télémédecine et toute la santé digitale avançaient, rentraient un peu dans le mode opérant de la prise en charge des usagers. Mais malheureusement, le parent pauvre était la formation. J'ai saisi l'opportunité de pouvoir être dans cette Conférence des Doyens de médecine, de faire rentrer l'idée de mettre en place une formation à la télémédecine. (…) On a développé un groupe pour réfléchir aux items à mettre en place, à la fois dans les études de médecine au niveau du premier cycle mais aussi et surtout du 2^e et du 3e cycle (…). Pour aller plus loin et dans le cadre de la délégation nationale de la santé numérique, il y a eu toute une réflexion, qui a été accompagnée par la Société Française de Télémédecine, de pouvoir développer des actions de formation non seulement destinées aux médecins mais surtout aux professionnels de santé et de pouvoir coordonner cette formation avec la formation continue.  Bien sûr la formation continue a été le leitmotiv de la Société Française de Télémédecine depuis sa création mais il était très important de pouvoir faire rentrer dans les premières années de formation des futurs professionnels de santé les items de la santé digitale, cette santé numérique, et de la télémédecine. (…) Cela a d'ailleurs été une des raisons de mon 2^e engagement de mandat de doyen de pouvoir continuer à accompagner ce développement et de l’ancrer vraiment au plus fort de la formation des jeunes professionnels.

Quelle a été la genèse de la Société Française de Santé Digitale ?

A part l'expérience de Midi Pyrénées- les néphrologues étaient un peu pionniers en 2006 dans une application de télémédecine qui s'appelait la télédialyse et donc un groupe de néphrologues a décidé de former un groupe de réflexion qui s'est appelé à l'époque Association Nationale de Télémédecine. Quand j'ai quitté le ministère de la santé en 2010, on m'a demandé de reprendre la présidence et à ce moment-là on a pensé avec Thierry qu’on pouvait élargir cette organisation à toutes les spécialités médicales. L'objectif - au moins durant ma présidence de 2010 à 2015 - c'était de permettre à toutes les sociétés médicales savantes qui avaient des applications de télémédecine de nous rejoindre pour former un conseil scientifique et même d'administration qui étudie les pratiques professionnelles et donc qui s'intéresse au service médical rendu au patient par ces nouvelles pratiques. Nous voulions - c'était du moins mon objectif - sortir de l'aspect purement technologique de la télémédecine et s'attacher aux aspects organisationnels car nous avions la conviction - et d'ailleurs le rapport ministériel que j'ai fait en 2008 avait pour titre Place de la télémédecine dans l'organisation des soins - et donc personnellement je suis convaincu que la télémédecine n'est pas un problème technologique - la technologie évolue très rapidement- mais c'est un problème organisationnel. Et on l'a vu pendant la période Covid,  où les médecins ont été pris de court pour développer des pratiques professionnelles à distance et ils se sont réfugiés vers les outils qu'ils avaient l'habitude d'utiliser dans leur vie privée : WhatsApp, Messenger,  Facebook, Skype… et donc on a bien vu qu’il n'étaient pas préparés à pratiquer la télémédecine et tout le travail que j'ai essayé de mener au à la tête de la Société Française de Télémédecine de 2010 à 2015 a été de de vouloir travailler avec l'ensemble des professions médicales et des spécialistes à une pratique professionnelle fondée sur des organisations nouvelles. Et donc en 2015 c'est Thierry qui m'a relayé à la présidence, je pense qu'il avait la même perception et puis effectivement en 2018 le changement de nom Société Française de Santé Digitale a ouvert la réflexion à des aspects qui n'étaient pas uniquement organisationnels mais à d'autres aspects technologiques et je reste persuadé qu'aujourd'hui si on veut que les télémédecines se développent en France - et c'est d'ailleurs le but de ce livre que nous avons fait - c'est de montrer au médecin et au futur médecin qu’on peut faire des bonnes pratiques médicales à distance à condition que ce soit bien organisé dans l'emploi du temps professionnel.

Un mot en complément, effectivement lorsque j'ai succédé à la Pierre à la tête de la Société Française de Télémédecine, nous avons continué dans cet objectif en identifiant aussi un point qui me semblait aussi très important, qui était l'aspect - outre l'aspect juridique- qui était tout le champ des sciences humaines.  Parce que finalement- et je rejoins complètement ce que disait Pierre sur l'aspect technologique qui est vraiment dans un bruit de fond - le cœur de la médecine c'est l'organisation et le lien entre les hommes.  Et ce lien entre les hommes nécessite de bien maîtriser tous les impacts des sciences humaines que sont la sociologie, la psychologie, la philosophie, l'éthique, au-delà du juridique et de l'économie. C'est ça qui fait aussi le cœur et la pérennité de l'âme de la Société Française de  Télémédecine parce que la technique va évoluer, les organisations vont se structurer, (…)mais finalement la dimension qui est la plus « bouleversiifiante » si je peux me permettre cet aphorisme, c'est la relation humaine. Et on voit très bien le rôle que ces nouveaux médias peuvent induire sur la relation humaine et donc il faut être sensible au fait qu’on peut relayer la relation soigné/soignant a une espèce de virtualité numérique et on voit bien qu'il va falloir aller au-delà et apprendre aux professionnels à resserrer les liens qui forcément se distendent ou se modifient ou parfois peuvent même se distordre avec le tout-numérique. C'est un point qui est important, que l'on doit à l'avenir encore continuer à travailler.

Pouvez-vous nous détailler l’évolution de la télémédecine ?

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Qu'a-t-il manqué à la télémédecine pour s'adapter pleinement lors de la crise Covid ?

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L'ouvrage est organisé en trois parties : la pratique de télésanté, les services de l'e-santé et la mise en œuvre des cas d'usage. Cet ouvrage est-il un manuel pratique ?

Sommaire de l'ouvrage

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PARTIE I Pratiques de télésanté

Section A Pratiques de télémédecine

Chapitre 1 TéléconsultationChapitre 2 Télé-expertiseChapitre 3 Télésurveillance médicaleChapitre 4 Téléassistance médicaleChapitre 5 Télérégulation médicale et téléconseil

Section B Pratiques du télésoin

Chapitre 6 Télésoin pour tout professionnel de santé non médicalChapitre 7 Télésoin et spécificités professionnelles

PARTIE II Services d’e-santé

Section C Les services socles

Chapitre 8 Dossier médical partagéChapitre 9 Espace des messageries sécurisées de santéChapitre 10 Logiciels d’appui à la prescription et à la dispensation. E-prescription.Chapitre 11 Health Data Hub

Section D Autres services d’e-santé

Chapitre 12 Intelligence artificielle médicaleChapitre 13 Les robots en santé

PARTIE III Mise en œuvre et cas d’usage

Section E Parcours de soin numérique

Chapitre 14 Le patient à l’ère numériqueChapitre 15 Organisation territoriale du parcours de soinChapitre 16 Éthique et e-déontologie

Section F Projet médical de télésanté 101

Chapitre 17 ConceptionChapitre 18 Déploiement et mise en productionChapitre 19 Évaluation

Section G Cas d’usage de télémédecine 115

Chapitre 20 Télémédecine en soin primaireChapitre 21 Télémédecine de recoursChapitre 22 Télémédecine spécialisée hors parcours de soinChapitre 23 Télémédecine en établissement de santé et médico-social

Section H Cas d’usage du télésoin

Chapitre 24 Télésoin pharmaceutiqueChapitre 25 Télésoin paramédical

(…) Nous avons choisi 100 cas qui sont les cas les plus illustratifs aujourd'hui des bonnes pratiques de télémédecine et de télésoin. La plupart d'ailleurs, on les retrouve dans la littérature médicale internationale car nous avons voulu aussi faire un livre qui repose sur ce qu'on appelle l'Evidence Based Medicine .Certaines pratiques qui aujourd'hui sont largement développées à travers le monde, je pense à la télédermatologie, je pense au téléAVC (…) On s'est aussi inspiré des résultats de ces études dans les cas d'usage que nous avons proposés. C’est sûr que le livre apparaît un petit peu déséquilibré en termes de nombre de pages, mais comme vous le dites très justement nous avons voulu en faire vraiment un ouvrage pratique mais alors pas pratique au sens de l'usage immédiat (…) mais surtout pour former les étudiants dans les professions médicales, sachant qu'il n’y a pas que les médecins et les sages-femmes, il y a les chirurgiens-dentistes, les professions paramédicales et les pharmaciens… Que l’étudiant puisse apprendre à pratiquer ses soins , la médecine,  en s'appuyant sur des cas simples qu'il pourra reproduire, qu'il pourra mémoriser et qu'il pourra utiliser au départ. Et ensuite (…) les cas d'usage sont multiples. Avec la pratique, les professionnels de santé en découvriront d'autres mais ils auront toujours ce cadre qui leur a été donné dans le livre et ils auront pris l'habitude de raisonner de cette manière pour mettre en place un cas d'usage de télémédecine ou de télésoin.

Quand et comment les formations de télémédecine ont-elles été mises en place ?

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Vous publiez l'ouvrage Télémédecine et Télésoin. Comment est née l'idée de cet ouvrage ?

C'est une idée que nous avons, Thierry et moi, depuis des années. Il est vrai que, avec la volonté des pouvoirs publics d'assurer une transformation numérique du système de santé, on a vu l'aspect technologique prendre le dessus - ce qui est normal puisque dans beaucoup de domaines de la santé,  il faut utiliser le numérique pour améliorer la performance, soit de la gestion médico- administrative,  soit des dossiers médicaux,  soit par exemple la e-prescription qui est une solution également qui doit se développer. Enfin il y a beaucoup d'applications de ce qu'on appelle dans notre livre les services de l’e-santé, et avec en plus l'intelligence artificielle qui arrive au galop et qui va venir structurer beaucoup d'outils de ces fameux services de l’e-santé. Mais on risque de retomber dans une situation que personnellement j'ai connue au début des années 2000, qui a été l'objet d'ailleurs du rapport que m’avait demandé la ministre en 2007, c'est une vision purement technologique de la transformation numérique du système de santé sans s'attaquer aux problèmes organisationnels et aux pratiques professionnelles. Et donc ce livre, il a voulu exister parce que nous sommes Thierry et moi attachés, par notre passé, aux bonnes organisations et aux bonnes pratiques professionnelles et nous n'ignorons pas l'importance des outils mais comme on l'a dit tout à l'heure, ils évoluent à une grande vitesse et un outil qui était utilisé il y a 10 ans n'est plus utile aujourd'hui et il est même parfois obsolète. Donc on a pensé qu'il fallait faire un livre sur les bonnes pratiques organisationnelles et pour que l'étudiant – et même l'enseignant -voit comment concrètement ces nouvelles pratiques et organisations se mettent en place, nous avons fait des cas d'usage. C'est à dire que nous sommes partis des spécialités qui ont déjà des applications de télémédecine et nous avons réfléchi à la manière dont on peut utiliser ces pratiques à distance dans différents cas d'usage propres à chaque spécialité. Et on se rend compte que si les sociétés médicales savantes réfléchissent aujourd'hui au développement des applications de la télémédecine et puis également du télésoin qui est arrivé au moment du Covid , eh bien il faudra le faire en précisant de façon très simple mais très claire l'organisation d'une pratiques professionnelles à distance. Et donc l'originalité de ce livre, c'est de dire que dans les tableaux qui illustrent les cas d'usage, il y a d'une part l'organisation professionnelle de ce cas d'usage et puis les services de l'e-santé qu'il faut utiliser pour être performant dans ces cas d'usage. C'est cette façon de voir la télémédecine et les télésoins qui nous a inspirés et qui a conduit à faire ce livre.

Ce qui est important et ce qu'on a voulu aussi mieux préciser, c'est que finalement dans la consultation ou dans la relation entre un soigné et un soignant, il y a beaucoup d'interactions humaines qui se mettent en place et beaucoup de processus sont implicites. La télémédecine ou le télésoin, qui n’est finalement qu'une déclinaison de l'interaction entre soigné et soignant, nécessite quand même une protocolisation plus précise. Et finalement, ce que montre l'avancée du numérique, c'est qu’on a une façon de pouvoir rentrer dans une logique de script, de scénario, qui doit être assez précise parce que finalement comme on utilise des outils technologiques, ces derniers ont une flexibilité bien moindre que l'interaction humaine immédiate. Et donc on est obligé de pouvoir protocoliser et scénariser l'interaction, sans la limiter parce que finalement on a mis 100 cas d'usage et on aurait pu en mettre 200 ou 250 parce que la force de la pratique va pouvoir démultiplier ces cas d'usage. Ce qui est important, c'est d'avoir la mécanique, c'est-à-dire d'avoir comment on peut vérifier un certain nombre de points techniques mais au départ il va bien falloir maîtriser la machine, maîtriser les outils, pour pouvoir dépasser leurs usages pour essayer de reproduire l'interaction humaine en présence. On n’y arrivera pas, au moins en tout cas pas dans les 10 ans qui viennent à moins de verrous technologiques majeurs, les choses resteront quand même dans un état un peu figé. Mais ça nécessite une connaissance et c'est important que les scénarios aient pu décrire l'ensemble des processus : de quoi on va avoir besoin pour pouvoir réaliser ? A quoi on est confrontés en termes de solutions et d'organisation ? Et donc c'est ces éléments que nous avons voulu préciser pour que finalement les usagers en tirent bénéfice et  que les professionnels arrivent à avancer, et à avancer suffisamment pour oublier les aspects techniques, puisque finalement les aspects techniques doivent être simplement en fond, que le métier que l'on fait c'est un métier de de relation Inter humaine .

Pour compléter ce que vient de dire Thierry, je pense qu'il faut dire que la politique actuelle sanitaire portée par les pouvoirs publics, c'est justement de permettre tant aux citoyens qu'on professionnels de santé d'être dégagés de tout problème technique puisque les plateformes nationales qui vont être mises en place dans le cadre de l'espace du numérique en santé permettront aux professionnels d'y aller pratiquement les yeux fermés, et de ne pas chercher quel est le bon outil, quel choix faire,  il y aura un modèle économique qui permettra justement d'accompagner financièrement tous les professionnels de santé dans l'usage  des plateformes notamment de de téléconsultation et bientôt de télésurveillance.

A quel public est destiné l'ouvrage Télémédecine et Télésoin ?

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Une bonne médecine clinique à distance, c’est possible ?

Nous sommes des cliniciens. Nous mettons toujours en avant la relation humaine avec le patient. Et la médecine clinique a été une référence en France pendant quelques siècles. Nous pensons qu’ on peut tout à fait rester clinicien en faisant des soins à distance, que ce soit les pratiques cliniques des infirmiers ou des masseurs-kinésithérapeutes ou les pratiques cliniques des médecins et autres professions médicales. Et ça c'est quelque chose auquel on tient : on est dans la société de l'immédiateté et l'erreur serait de considérer que grâce aux outils - aux fameux outils ! -on peut faire de de la médecine toujours plus vite et de moins en moins clinique. Je crois qu’aujourd'hui on peut tout à fait maintenir un rythme dans les pratiques médicales, on peut tout à fait faire une bonne médecine clinique à distance. C'est souvent le reproche qui est fait à la télémédecine par ceux qui sont opposés, qui disent « la médecine, c'est voir un patient, le palper, l'examiner. La médecine à distance, on peut pas faire ça, donc c'est de la mauvaise médecine ». Je pense qu'ils ont tort parce qu’aujourd’hui on peut faire de la très très bonne médecine à distance. Il y a d'ailleurs des travaux dans la littérature qui montrent que lorsqu'on interroge bien un patient, on arrive dans 80% des cas au diagnostic de la maladie ou du problème qu'il pose et que l'examen physique ne contribue qu'à 5 % (…) et donc c'est une chance de pouvoir positionner la télémédecine comme étant une pratique clinique à la condition qu'elle se fasse sur un interrogatoire de bonne qualité du patient et une relation humaine de très bonne qualité, notamment à travers un écran. et avec la volonté qu'on a eue au niveau de la Société Française de Télémédecine de développer les sciences sociales pour compléter cette approche. Vous voyez, il y a toute une cohérence dans notre approche. Je tenais à dire que notre ouvrage, c'est de la télémédecine clinique ou du télésoin clinique mais ce n'est pas quelque chose qui est purement technologique.

On ne peut pas faire une bonne télémédecine clinique si on n'est pas un bon clinicien. La valeur ajoutée de la technologie va être pour des cliniciens. Si on a perdu le sens clinique et de la relation avec les années, on va faire quelque chose qui sera très éloigné de ce que l'on veut, c'est à dire apporter vraiment une expertise et une aide aux usagers.

Que pouvez vous que me diriez vous pour me convaincre d'acheter votre livre ?

Je pense que livre, c'est le point de départ de la transformation de la médecine au vingt-et-unième siècle et ce n'est pas un mot innocent quand on parle de point de départ, parce qu’effectivement les pratiques professionnelles en santé en général sont en train de se transformer. Elles ne vont pas se substituer aux pratiques en présentiel qui vont demeurer mais je pense que les pratiques à distance vont devenir plus fréquentes et notamment dans la transformation du système de santé où on va avoir de plus en plus de patients âgés,  de patients ayant des maladies chroniques, on les suivra au domicile, on aura des services de e-santé, des outils qui permettront d'avoir une surveillance précise et performante, mais il restera toujours des pratiques professionnelles à distance qui devront être de qualité. Parce que si par exemple dans ce qu'on appelle la télésurveillance à domicile, on n’utilise que l'outil,  on va totalement déshumaniser la relation avec les patients qui seront surveillés : on aura des  problèmes de Big Brother avec des outils partout, des caméras partout donc ce n’est pas notre esprit et donc on l'a bien noté dans le livre ,on pense qu'il y a tout un aspect éthique, déontologique, avec la télémédecine qu'il faut respecter et même si on transforme le système de santé, eh bien on aura toujours besoin d'avoir cette relation humaine avec les patients. Et je pense qu'on met cet accent dans le livre. (..) On aime beaucoup, Thierry et moi, une vision d'un américain (…) qui est le président de l'université de Philadelphie et qui dit qu’à partir de 2030 lorsque on disposera d'outils performants pour le diagnostic, pour le traitement, apportés par l'intelligence artificielle, eh bien le médecin devra passer son temps à plus de prévention et surtout à avoir un dialogue soutenu avec ses  patients justement pour prévenir les maladies du vieillissement, les maladies chroniques, et il dit à juste titre qu’on jugera un médecin au 21^e siècle dans les années 2030-2040 sur sa capacité à prévenir les maladies plutôt qu'à les soigner. Il y aura toujours du soin, bien sûr, mais c'est une approche à laquelle j'adhère.  C'est la raison pour laquelle je pense que ce livre c'est vraiment le point départ et j'espère que les étudiants et les futurs professionnels de santé qui se seront imprégnés de ce livre seront bien préparés à cette future médecine du 21^e siècle.

Je dirais que cet ouvrage est indispensable pour bien démarrer, pour dédramatiser ces aspects - pour certains nouveaux, ou au contraires tellement routiniers dans l'environnement journalier - mais de pouvoir s'approprier et apporter une valeur ajoutée à la prise en charge des usagers.  Et la relation soigné-soignant doit pouvoir être abordée dans sa complexité avec les outils du 21^e siècle et avec une philosophie du 21^e siècle et finalement de dire « qu'est-ce que je peux faire pour mieux traiter et mieux soigner » et pour ça la télémédecine et le télésoin seront demain indispensables. Projetons-nous nous-mêmes comme usagers. Que veut l’usager ? C’est être à son domicile, auprès des siens, et d'avoir une qualité de vie qui soit majeure. Et ça, il faut pouvoir l'anticiper, il faut pouvoir s’y préparer et être informé de la meilleure des façons. C'est comme ça qu'on a voulu travailler Pierre et moi c'est de pouvoir donner ces clés pour favoriser la qualité de vie