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Traitement chirurgical des fractures articulaires du genou

France | 14 décembre 2022

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Traitement chirurgical des fractures articulaires du genou

H. Favreau, M. Ollivier, F. Bonnomet, M. Ehlinger

Introduction

Les fractures articulaires du genou de l'adulte sont rares, qu'il s'agisse de l'extrémité supérieure du tibia, de la patella ou des condyles fémoraux, évaluées à 1 % de l'ensemble des fractures [1]. Ces fractures correspondent à des lésions variées et exposent à des conséquences potentiellement graves. Les principes du traitement sont consensuels : restaurer l'anatomie articulaire, restaurer l'axe mécanique du membre inférieur et obtenir la consolidation. Les fractures de l'extrémité supérieure du tibia, les plus fréquentes de ces trois entités, sont habituellement classées selon Schatzker [2]. Le condyle tibial latéral est ainsi impliqué dans 50 à 70 % des cas, le condyle tibial médial dans 10 à 20 % et une atteinte combinée est retrouvée chez 10 à 30 % des patients. Différentes approches chirurgicales ont été développées et utilisées pour le traitement de ces fractures. L'ostéosynthèse à foyer ouvert (open reduction and internal fixation [ORIF]) des fractures du condyle tibial présente des inconvénients théoriques, tels que l'arthrotomie, un abord sous-méniscal ou la section transversale du ménisque fréquemment réalisés pour permettre une bonne visualisation de la surface articulaire, mais qui sont source potentielle d'accolement. L'ORIF expose ainsi à la raideur, aux troubles de la proprioception, aux douleurs sévères postopératoires et aux complications cicatricielles. L'arthroscopie a été proposée pour éviter ces inconvénients et permettre un contrôle direct de la réduction fracturaire tout en autorisant un état des lieux précis des lésions associées, avec, le cas échéant, la possibilité de les traiter concomitamment. Ainsi, pour les fractures types I-III de Schatzker, la fixation interne avec contrôle arthroscopique (arthroscopic reduction and internal fixation [ARIF]) a été décrite pour la première fois par Caspari [3] et Jennings [4]. Plus récemment, l'ARIF a été proposée pour des fractures tibiales plus complexes (Schatzker IVV) qui relèvent habituellement d'une ORIF [5–9], avec des résultats jugés satisfaisants sans complications spécifiques due à l'arthroscopie. Les fractures patellaires et fémorales peuvent également relever d'une ARIF. L'objectif de ce chapitre est d'apporter aux lecteurs une vision exhaustive de l'ARIF des fractures articulaires du genou (tableau 9.1), en ciblant tout particulièrement les fractures articulaires du tibia, qui sont les plus fréquentes et les plus classiquement traitées par ARIF. Un paragraphe sera toutefois consacré aux fractures patellaires et fémorales, pour lesquelles la littérature est pauvre. En revanche, seront exclues des propos de ce chapitre les fractures des éminences intercondyliennes tibiales (chapitre spécifique) et les fractures chez l'enfant.

Tab 9.1S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Cahier des charges des fractures articulaires tibiales relevant d'une ARIF

Contre-indications

Il est évident qu'un syndrome de loges avéré doit être traité en urgence avec une fracture tibiale, qui sera ainsi prise en charge par un abord classique. En présence d'une complication vasculaire ou d'une fracture ouverte avec un délabrement important, la prise en charge s'inscrit dans le cadre d'un damage control orthopedic, avec le plus souvent une stabilisation par fixateur externe plus ou moins associée à une ostéosynthèse percutanée.

Indications

Les fractures de type Schatzker I (séparation), de type II (enfoncement-séparation) et de type III (enfoncement pur) ont été les premières à relever d'une ARIF [3, 4]. L'ARIF dans ces indications donne de très bons résultats, comparables aux ostéosynthèses à ciel ouvert [10]. Les fractures de type IV (condyle tibial médial) ainsi que les fractures de type V (bicondyliennes) et VI (épiphyso-métaphyso-diaphysaires), plus complexes, imposent une fixation par plaque, parfois double. Du point de vue théorique, une ARIF est possible, mais les manœuvres de réduction sont difficiles à mettre en œuvre. Les résultats sont satisfaisants, mais les auteurs restent prudents [5–9]. Pour autant, il n'apparaît pas de complications spécifiques à l'arthroscopie dans ces indications.

Bilan complémentaire

Dans la mesure où il s'agit d'une fracture articulaire, le bilan radiographique standard doit être complété par un scanner qui permet d'obtenir une reconstruction sagittale, frontale et 3D. Le scanner est nécessaire à la compréhension spatiale de la fracture et à la stratégie opératoire. Ce bilan, autant que faire se peut, doit être complété par une imagerie par résonance magnétique (IRM) qui permet d'avoir une idée préopératoire des lésions associées méniscales ou ligamentaires.

Technique opératoire pour les fractures articulaires tibiales relevant d'une ARIF

Installation, instrumentation, fixation

L'installation est propre à l'habitude du chirurgien. Le patient est positionné en décubitus dorsal. Pour les uns, un appui latéral de cuisse et un appui distal de pied permettant de maintenir la flexion du genou sont mis en place ; pour les autres, la jambe est libre et pendante, installée dans une cale de «stress». Un drapage stérile en U permet de laisser libre la crête iliaque. Un garrot doit être utilisé, à une pression adaptée à la tension du patient. L'instrumentation pour l'arthroscopie est non spécifique. Le matériel classique pour réaliser une arthroscopie de genou, ancres de sutures incluses, est suffisant. Un ancillaire de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA) est utile pour permettre de remonter un enfoncement. Une arthropompe peut être utilisée, mais sans dépasser 50 mmHg de pression, afin d'éviter un passage dans les loges musculaires [11, 12]. Le matériel nécessaire à la fixation et à la réduction de la fracture est anticipé. Un amplificateur de brillance est obligatoire. Un davier pointu suffisamment large pour tenir l'extrémité proximale du tibia peut être utile, ainsi que des broches permettant une fixation temporaire. L'utilisation de vis canulées de diamètre suffisant (4 à 6,5 mm) facilite la fixation de la fracture, et assure une tenue mécanique suffisante pour stabiliser les fractures Schatzker I à III [13, 14]. Sur sawbones, des vis de diamètre 3,5 mm sont également efficaces [15]. Pour les fractures plus complexes, une ostéosynthèse par plaque fait consensus, avec le plus souvent l'utilisation d'une plaque verrouillée.

Évaluation des lésions associées

Après gonflage du garrot, les voies d'abord classiques antéro-inféro-médiale et latérale sont réalisées. Le premier temps consiste à évacuer l'hématome articulaire. L'irrigation avec une pression obtenue par la gravité et l'utilisation d'un shaver permettent de nettoyer l'articulation. Une troisième voie suprapatellaire peut parfois être nécessaire. Le pivot central, les ménisques et les surfaces chondrales sont évalués. La fracture est recherchée et analysée (figure 9.1). Parfois, celle-ci est très périphérique, sous-méniscale. Rétracter le ménisque soit en utilisant un crochet arthroscopique, soit en mettant en place un «fil tracteur» méniscal peut être utile [11, 16].

Fig 9.1S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Fractures-séparations

Il s'agit des fractures Schatzker I. Le ligamentotaxis permet le plus souvent une réduction satisfaisante par une simple traction. Si cela n'est pas suffisant, des manœuvres extra-articulaires complémentaires peuvent être réalisées. Il peut s'agir d'une manœuvre de type Kapandji avec une broche placée en intrafocale, d'une spatule passée par une moucheture cutanée dans le foyer cortical de la fracture ou de l'utilisation d'une broche joystick positionnée dans le fragment permettant la mobilisation de celui-ci. Un geste articulaire sous contrôle arthroscopique peut être effectué, consistant en l'utilisation d'un crochet pour désimpacter les fragments (figure 9.2A). L'utilisation d'un davier pointu stabilise et comprime la fracture le temps d'une fixation temporaire par broche (figure 9.2B). Après un contrôle arthroscopique et radioscopique, la fracture est définitivement fixée par vis, placée 1 cm sous l'interligne articulaire (figure 9.2C).

Fig 9.2S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Fractures par enfoncement

Nous parlerons par définition des fractures Schatzker III. Plusieurs manœuvres de réduction ont été décrites. Le relèvement peut être direct, après la réalisation d'une corticotomie homolatérale au condyle tibial, en utilisant une spatule ou un chasse-greffon introduit par la corticotomie (figure 9.3A). Il est également possible d'effectuer une corticotomie controlatérale à la fracture du condyle tibial, ce qui autorise une autogreffe de tissu spongieux sous l'enfoncement provenant du côté opposé en utilisant un chasse-greffon par exemple (figure 9.3B). Un ancillaire classique de ligamentoplastie de LCA permet de viser le centre de la dépression, guidant ainsi la mèche (diamètre 9-10 mm) qui, insérée sur la broche-guide, réduit l'enfoncement en impactant l'os trabéculaire sous-jacent à la fracture (figure 9.3C). Pour faciliter ce geste de réduction, certains auteurs ont développé des ancillaires spécifiques permettant une réduction de la dépression tout en effectuant une autogreffe locale [17, 18]. Enfin, une réduction par tibioplasty en utilisant le principe de la cyphoplastie peut également être utilisée [19]. La fixation est assurée par vis après avoir vérifié la qualité de la réduction.

Fig 9.3S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Fractures-séparations-enfoncement

Ces fractures correspondent aux fractures Schatzker II. Les manœuvres à utiliser pour réduire ces fractures correspondent aux gestes précédemment décrits. Il est logique de réduire dans un premier temps l'enfoncement, puis dans un second temps la séparation. La fixation est réalisée après avoir contrôlé la qualité de la réduction.

Fractures complexes

Ces fractures se trouvent à la limite de l'indication d'une ARIF. Pour des opérateurs aguerris en chirurgie arthroscopique du genou et en traumatologie, il s'agit d'une alternative technique qui a l'avantage de diminuer la souffrance des tissus mous, notamment cutanés [5–7, 9]. Tous les moyens de réduction précédemment décrits sont à utiliser. Une technique originale a été décrite par Krause et al. [8]. Il s'agit de réaliser un contrôle arthroscopique «à sec», appelé «fracturoscopie», en introduisant l'arthroscope par l'arthrotomie qui a été réalisée pour la réduction et la fixation de la fracture. Cette technique permet un contrôle significativement supérieur de la réduction comparativement à la fluoroscopie peropératoire, notamment pour le fragment postéromédial.

Suites opératoires

Il s'agit de fractures articulaires, pour lesquelles l'objectif est la récupération fonctionnelle et la protection du capital chondral. Pour les fractures fémorales et tibiales, la mobilisation est encouragée et libre au seuil douloureux. Un réveil musculaire est également encouragé. L'appui est interdit pour 6 à 8 semaines au minimum. Concernant les fractures patellaires, l'appui est autorisé – mais la mobilité est habituellement limitée –, avec une augmentation progressive, associé à un entretien musculaire.

Résultats attendus pour les ARIF des fractures articulaires du tibia

Les résultats rapportés par la littérature sont bons, et sont soit équivalents, soit supérieurs à l'ORIF [3–9]. Les résultats sont meilleurs pour les fractures de types I-III de Schatzker par rapport aux fractures de types IV-VI [3–9]. Les complications sont moins fréquentes pour les ARIF comparativement aux ORIF, et aucune complication spécifique à l'arthroscopie ne semble décrite. Nous rapportons la série de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) issue du symposium 2017 qui, à notre connaissance, est la plus importante série comparative, mais également le plus important collectif d'ARIF [10]. Trois cent dix-sept patients, pour 317 fractures, âgés de 48 ± 14 ans (18-82), ont été suivis pendant 38 ± 23 mois (24-90). Les patients étaient répartis en 77 fractures (24 %) dans le groupe ARIF et 240 fractures (76 %) dans le groupe ORIF. Les résultats cliniques n'ont pas montré de différence significative entre les deux groupes pour la flexion active, l'extension passive ou active, les scores cliniques (Lysholm, IKDC). Mais une différence significative apparaissait pour le score HSS (p < 0,01) et la flexion passive (p < 0,05), meilleurs pour le groupe ARIF. Les résultats radiologiques n'ont pas montré de différence concernant la qualité de la réduction, l'axe mécanique du membre inférieur ou la présence de signes d'arthrose au recul. Aucun déplacement secondaire n'a été observé. Sept reprises chirurgicales pour complication mécanique (2,2 %) ont été observées (2 ostéotomies tibiales et 3 arthroplasties totales), et 6 pour infection précoce, sans différence entre les deux groupes. L'ARIF permet ainsi une réduction satisfaisante pour les fractures du plateau tibial Schatzker I-III, avec des résultats cliniques et radiologiques similaires à l'ORIF, confirmant l'hypothèse de travail.

Traitement des lésions articulaires associées au niveau du genou

Un des principaux intérêts de l'ARIF est de pouvoir faire un bilan précis des lésions articulaires, et de potentiellement les prendre en charge [20–22]. Une lésion méniscale est présente dans 2 à 47 % des cas, une lésion du LCA dans 4 à 32 %, une lésion du ligament croisé postérieur (LCP) dans environ 5 %, une lésion du ligament collatéral médial dans 3 %, et une lésion du ligament collatéral latéral dans 3 % [11, 12]. Nous renvoyons pour chacune des lésions associées aux chapitres spécifiques dédiés pour la prise en charge et les indications. Rappelons cependant certaines règles. Les lésions méniscales vont être, au mieux, traitées par suture. En effet, ces patients sont souvent jeunes, avec un pronostic fonctionnel déjà engagé compte tenu du caractère articulaire de la fracture. En cas d'impossibilité de suture, la méniscectomie sera la plus économe possible. Le traitement des lésions chondrales est adapté à leur taille et leur profondeur. Leur prise en charge concomitante doit être privilégiée si les compétences techniques et chirurgicales existent. En effet, le traitement associé évite deux périodes de décharges consécutives et permet une protection chondrale, arguant d'un meilleur résultat fonctionnel à terme. La prise en charge des lésions du pivot central, essentiellement pour le LCA, est habituellement secondaire, avec une indication chirurgicale portée sur l'existence d'une instabilité, mais également selon la demande et les attentes du patient. Les lésions du LCP sont plus rares, et relèvent le plus souvent d'un traitement fonctionnel. En revanche, une lésion d'un plan ligamentaire périphérique doit être traitée dans le même temps opératoire soit par une réinsertion (arrachement distal ou proximal, a fortiori si fragment osseux), soit par une suture directe (essentiellement pour le ligament collatéral médial), soit par une ligamentoplastie de renfort (ligament collatéral latéral), notamment pour les lésions latérales et postérolatérales qui sont de moins bons pronostics si elles sont négligées.

Fractures patellaires et fémorales

Fractures patellaires

Ciercello et al. [23] ont publié une revue de la littérature de l'ARIF pour ces fractures. Ils rapportaient les résultats de 6 séries compilant 60 cas, essentiellement des fractures transversales. Du point de vue technique, à l'instar de Jeong et al. [9] pour le tibia, il s'agit en réalité d'un contrôle arthroscopique après que la réduction et l'ostéosynthèse ont été réalisées. Les auteurs considèrent cette technique plutôt comme une «chirurgie mini-invasive». L'arthroscopie permet également le bilan et le traitement des lésion articulaires associées. Les résultats à plus de 2 ans de recul sont jugés satisfaisants, avec peu de complications. Ce dernier point mérite précision. En effet, le taux moyen de complications de ces 6 séries est de 7 %, mais 3 séries n'en rapportent aucune. Chiang al. [24] ont comparé l'ARIF à l'ORIF, et ont mis en évidence un net avantage à l'ARIF, surtout en termes de complications (15 % versus 75 %).

Fractures des condyles fémoraux

Ces fractures correspondent aux fractures condyliennes et aux fractures ostéochondrales. Le contrôle arthroscopique de ces fractures ne correspond qu'à des cas cliniques impliquant le plus souvent le condyle latéral [25–27]. Les moyens de fixation sont variés (vis, pin, ou clou métallique ou résorbable). La technique opératoire reprend les principes des fractures tibiales articulaires par séparation et/ou enfoncement pour l'installation et la réduction de la fracture. Les résultats radiocliniques sont satisfaisants, mais avec un faible recul. Concernant les fractures ostéochondrales, la littérature rapporte des cas cliniques ou de très courtes séries [28–30], avec des résultats jugés comme bons. La technique de réduction peut être relativement aisée, sauf quand le fragment est retourné ou fragmenté. L'installation est comparable à celle des fractures articulaires tibiales. La fixation de ces fragments peut se faire en utilisant différents moyens (vis compressives, pin, ou clou métallique ou résorbable, ancre ou flèches résorbables).

Conclusion

L'ARIF, minimalement invasive par définition, est exigeante et nécessite une expertise à la fois en arthroscopie et en traumatologie. Elle a cependant été reconnue comme une alternative efficace à l'ORIF, avec une évaluation précise de la réduction articulaire et la possibilité de traiter les lésions articulaires associées après leur bilan. Pour autant, elle présente également des inconvénients (tableau 9.2).

Conclusion

Tab 9.2S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

La littérature récente rapporte de bons résultats fonctionnels et radiologiques à court et moyen terme quel que soit le site de la fracture. Ces résultats sont comparables à ceux obtenus pour des fractures équivalentes traitées par ORIF, avec une plus faible morbidité. Pour les fractures tibiales, les résultats sont parfois décrits comme supérieurs. Concernant la patella et les condyles fémoraux, la littérature est beaucoup plus pauvre.

Références

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Vous venez de découvrir un extrait de l'ouvrage L'arthroscopie du genouS’ouvre dans une nouvelle fenêtre Coordination Christel Conso

Les auteurs de ce chapitre

Henri Favreau, chirurgien orthopédiste, service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du membre inférieur, Hôpital de Hautepierre II, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Matthieu Ollivier, chirurgien orthopédiste, département de chirurgie orthopédique et traumatologique, Institut du mouvement et de l’appareil locomoteur, AP-HM, Marseille François Bonnomet, chirurgien orthopédiste, service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du membre inférieur, Hôpital de Hautepierre II, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Matthieu Ehlinger, chirurgien orthopédiste, service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du membre inférieur, Hôpital de Hautepierre II, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg ; Laboratoire ICube, CNRS UMR 7357, Ilkirch

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