Traitement endoscopique du conflit calcanéofibulaire

Introduction

Les fractures du calcanéus exposent à un risque important de séquelles fonctionnelles qui peuvent survenir après traitement orthopédique ou chirurgical [1]. Parmi ces séquelles, il faut citer les plus fréquentes :

• l'élargissement du talon avec ascension de la grosse tubérosité calcanéenne, valgus de l'arrière-pied et pied plat : ce déséquilibre statique et dynamique quasi constant entraîne des difficultés au chaussage, à la marche et au déroulé du pas, une impossibilité de reprise de l'impulsion, de la course et des activités sportives [2]. Une adaptation du chaussage, des orthoplasties et la rééducation permettent souvent d'améliorer ces symptômes. En cas d'échec, un geste chirurgical complexe d'ostéotomie calcanéenne ou d'arthrodèse de l'arrière-pied avec greffe et restauration de la hauteur calcanéenne peut être proposé [3–5] ;

• l'élargissement médiolatéral du calcanéus avec conflit sous-malléolaire latéral entre le mur latéral du calcanéus, les tendons fibulaires et la malléole latérale : il entraîne des douleurs latérales périmalléolaires avec tendinopathie des fibulaires et luxation des fibulaires [2, 6, 7]. En cas de persistance des symptômes malgré l'adaptation du chaussage et les orthèses plantaires, un geste chirurgical de libération du conflit calcanéofibulaire peut être envisagé. Il associe une calcanéoplastie du mur latéral du calcanéus et une libération du tissu cicatriciel et des tendons fibulaires ;

• l'arthrose sous-talienne : elle est responsable de douleurs de l'arrière-pied, de difficultés à la marche sur terrain irrégulier. Elle peut apparaître rapidement après le traumatisme, être diffuse ou simplement focalisée à la partie latérale [8]. En cas d'échec des orthèses et des infiltrations, un geste chirurgical de résection partielle ou d'arthrodèse sous-talienne peut être envisagé.

Ces séquelles sont généralement intriquées et il est souvent difficile de faire la part entre la douleur du conflit et celle d'une tendinopathie ou d'une arthrose sous-talienne latérale [2, 6, 7]. La calcanéoplastie avec décompression sous-malléolaire latérale est l'une des interventions les plus simples qui peut être proposée. Elle est très efficace pour traiter ce type de séquelles douloureuses, et elle peut être associée à une arthrodèse sous-talienne ou une ostéotomie du calcanéus [6, 7, 9–11]. La principale complication du traitement chirurgical du conflit calcanéofibulaire est liée aux incisions et aux parties molles avec des risques de nécrose cicatricielle ou de récidive des douleurs, par fibrose cicatricielle ou adhérence des tendons fibulaires [4]. La décompression endoscopique du conflit calcanéofibulaire représente donc une option très intéressante car elle offre tous les avantages de l'endoscopie latérale de la cheville (c'est-à-dire une exploration et une libération complètes de tous les éléments anatomiques de la région latérale de la cheville avec un risque cutané minime). Une arthrodèse sous-talienne sous arthroscopie (voir chapitre 12) peut également être associée à cette calcanéoplastie endoscopique.

Technique opératoire

La technique opératoire du traitement endoscopique du conflit calcanéofibulaire est strictement identique à la technique opératoire de l'endoscopie latérale de la cheville dont elle est une application directe (voir chapitre 4). Les spécificités en termes d'installation, de voies d'abord, d'exploration et de gestes techniques sont essentiellement liées au caractère complexe de ces arrière-pieds avec des cicatrices, des parties molles adhérentes (avec parfois des antécédents infectieux locaux), une fibrose péri-articulaire et péritendineuse et des cals vicieux [12].

Installation du patient

En fonction du geste à réaliser, deux installations sont possibles :

• en cas de traitement isolé de conflit calcanéofibulaire, l'installation sera en décubitus latéral identique à toute endoscopie latérale de cheville ;

• en cas de traitement de conflit calcanéofibulaire associé à un conflit postérieur ou à une arthrodèse sous-talienne, le patient sera plutôt installé en décubitus ventral, permettant à la fois une arthroscopie postérieure et une endoscopie latérale.

Voies d'abord

Deux voies d'abord sont généralement suffisantes. Elles sont identiques à celles décrites pour toute endoscopie latérale de cheville (figure 25.1). Il est conseillé de débuter par la voie antérolatérale, située en regard du sinus du tarse, à environ 2 cm en avant et 1 cm en bas de la pointe de la malléole latérale afin de créer un espace de travail latéral, ce qui n'est pas possible (ou plus difficile) si l'on débute par la voie postérolatérale au-niveau des fibulaires. Après incision cutanée et dissection sous-cutanée à la pince de Halstead, le trocart mousse est introduit et dirigé en bas et en arrière jusqu'au contact osseux. Il est ensuite poussé en arrière le long de la surface osseuse latérale, permettant ainsi le décollement progressif des tissus mous et des tendons fibulaires du mur latéral du calcanéus, ce qui permet de créer un espace de travail tout autour de la pointe de la malléole latérale (figure 25.2). L'optique de 4,0 mm remplace alors le trocart mousse, permettant le contrôle visuel direct de la réalisation de la voie postérolatérale. Cette seconde voie d'abord est située 2 cm en arrière et 1 cm en dessous de la pointe de la malléole latérale ; elle est réalisée avec une aiguille sous contrôle visuel direct. La localisation précise des deux voies d'abord peut varier et doit être adaptée à la saillie du mur latéral du calcanéus.

Étapes chirurgicales du traitement endoscopique du conflit calcanéofibulaire

Libération périmalléolaire

La première étape consiste en une résection de la fibrose et du tissu cicatriciel sur la corticale latérale du calcanéus et autour de la malléole latérale. Cette excision des parties molles est effectuée au couteau motorisé de 4,5 mm et au bistouri électrique en interchangeant les voies d'abord si nécessaire, pour obtenir un bon espace de travail. Les différents repères anatomiques sont ensuite recherchés avec, d'avant en arrière, le sinus du tarse, l'interligne sous-talien postérieur, la pointe de la malléole latérale et les tendons fibulaires. Ces derniers se situent souvent en position anormale (voire luxés) en raison du bombement du mur latéral du calcanéus et seront donc recherchés plus proximaux, au niveau de la gouttière rétromalléolaire, puis libérés progressivement en distal.

Calcanéoplastie latérale

L'étape suivante est la résection à la fraise motorisée de l'os saillant au niveau du mur latéral du calcanéus et autour de la malléole latérale, jusqu'à obtenir une parfaite vision de l'articulation sous-talienne. Elle est poursuivie jusqu'à ce que la fraise puisse être introduite sans difficulté de part et d'autre de la pointe de la malléole latérale (figures 25.3 et 25.4).

Libération des tendons fibulaires

Les tendons fibulaires sont ensuite inspectés pour vérifier leur course, confirmer l'absence d'os ou de tissu mou créant un conflit avec eux, et une tendinoscopie est réalisée par la voie d'abord postérolatérale à la recherche de signes de tendinopathie dans la portion rétro- et sous-malléolaire. Un creusement de la gouttière malléolaire latérale pourra être effectué afin de permettre un repositionnement des tendons fibulaires au niveau rétromalléolaire.

Gestes associés

D'autres gestes peuvent être réalisés au cours de la même intervention en fonction des données cliniques et iconographiques préopératoires et des constatations peropératoires : ablation de corps étrangers, régularisation et résection latérale de l'articulation sous-talienne en cas d'arthrose localisée, arthrodèse sous-talienne sous contrôle endoscopique, ostéotomie percutanée de la grosse tubérosité calcanéenne, traitement de conflit postérieur [13, 14].

Suites opératoires

L'appui complet immédiat est autorisé en fonction de la douleur sans immobilisation, sauf en cas d'arthrodèse sous-talienne associée.

Discussion

Après une fracture articulaire du calcanéus, l'enfoncement de la surface sous-talienne postérieure est susceptible d'entraîner non seulement une arthrose sous-talienne, mais également des déformations complexes de l'arrière-pied. La largeur augmentée du calcanéus associée au varus de la grosse tubérosité et au valgus de l'arrière-pied sont une cause directe de conflit calcanéofibulaire et de tendinopathie des fibulaires [2, 8, 9]. Le conflit calcanéofibulaire est lié à la diminution de l'espace entre la pointe de la malléole latérale et la corticale latérale du calcanéus [15]. L'origine des douleurs est mixte, osseuse et liée aux parties molles. Le conflit de tissus mous est dû à la fibrose ou au tissu cicatriciel interposé dans la gouttière malléolaire latérale (avec parfois compression de certaines branches du nerf sural) et à la compression des tendons fibulaires dans leur gouttière rétromalléolaire, et sous la pointe de la malléole latérale. Le diagnostic du conflit dans un tel contexte est avant tout clinique, avec une douleur localisée, reconnue par le patient à la palpation sous la pointe de la malléole latérale. Le test en valgus forcé de l'arrière-pied peut provoquer ou accentuer cette douleur, mais cette manoeuvre n'est pas toujours positive [15]. Après les fractures articulaires calcanéennes, les patients se plaignent souvent de douleurs globales et profondes de l'arrière-pied à la marche ou de difficultés au chaussage (liées à l'arthrose sous-talienne et à la déformation de l'arrière-pied), mais une proportion importante de ces douleurs est directement liée au conflit calcanéofibulaire et à une tendinopathie associée des fibulaires [2, 6]. Il est donc très important, lors de l'examen clinique, de pouvoir préciser si les symptômes sont principalement dus à l'arthrose sous-talienne, au conflit calcanéofibulaire, ou aux deux. L'analyse radiographique des cals vicieux du calcanéus sur les clichés de profil permet de déterminer l'angle de Böhler, les angles d'inclinaison du talus et talocalcanéen, de même que la hauteur du calcanéus. Cependant, il n'existe aucune corrélation entre ces mesures radiologiques et le résultat fonctionnel final [11, 16]. L'analyse préopératoire tomodensitométrique du cal vicieux calcanéen avec les reconstructions coronales est plus utile non seulement pour déterminer le type de cal vicieux, mais surtout pour visualiser avec précision la taille et la localisation de la saillie de la corticale latérale du calcanéus, ses relations avec la malléole latérale, ainsi que l'étendue des lésions dégénératives de l'articulation sous-talienne [17]. Ces données iconographiques essentielles vont permettre au chirurgien de connaître plus précisément l'importance et la localisation de la résection osseuse qui est nécessaire (particulièrement au niveau de la partie latérale de l'articulation sous-talienne) et d'adapter les voies d'abord. Il existe globalement deux options thérapeutiques pour la prise en charge de cal vicieux du calcanéus symptomatique : l'une visant à corriger les déformations, avec des ostéotomies calcanéennes ou une arthrodèse sous-talienne, associée à un relèvement et une greffe corticospongieuse [3–5], et l'autre se focalisant sur les éléments les plus symptomatiques cliniquement [6, 7, 11–14, 18]. Certains auteurs ont proposé des algorithmes pour le traitement des cals vicieux du calcanéus, fondés sur le type anatomique du cal vicieux, l'étendue des lésions dégénératives sous-taliennes et la désaxation de l'arrière-pied [17, 19]. Pourtant, les différentes séries n'ont pas montré de différence au niveau des résultats en fonction du type de cal vicieux [2, 4, 5, 7, 11, 20]. De fait, dans les cals vicieux du calcanéus, une part importante des douleurs étant directement liée au conflit calcanéofibulaire et à la tendinopathie des fibulaires, l'arthrodèse sous-talienne isolée (in situ ou avec une reconstruction-greffe) n'est pas toujours suffisante pour améliorer la fonction et supprimer les douleurs, et doit être associée à une décompression latérale, comprenant une libération des parties molles et une résection du mur latéral calcanéen [6, 7, 9–11]. Le traitement endoscopique du conflit calcanéofibulaire a été initialement décrit par Lui, qui le réservait aux cals vicieux de type I [12]. Cette intervention, en limitant les voies d'abord, permet de diminuer le risque de nécrose cicatricielle ou de récidive douloureuse due à la fibrose ou aux adhérences autour des tendons fibulaires, avec une disparition quasi constante des douleurs sous-malléolaires de conflit et une nette amélioration fonctionnelle [4, 18]. Cette intervention est la parfaite application de l'endoscopie latérale de cheville, décrite et développée récemment, et s'inscrit dans les progrès de l'arthroscopie antérieure et postérieure de la cheville. Ainsi, cette endoscopie extra-articulaire permet non seulement un bilan précis et un traitement complet du conflit calcanéofibulaire par la résection osseuse et la libération des parties molles et des tendons fibulaires, mais également une analyse et un traitement des lésions associées au cours de la même intervention (conflit antérieur, conflit postérieur, résection partielle sous-talienne, ostéotomie calcanéenne, arthrodèse sous-talienne). L'endoscopie de l'arrière-pied apporte dans ces situations complexes une solution simple, bien codifiée, reproductible et rapidement efficace, adaptée à chaque situation [4, 13, 14, 18].

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Conclusion

La décompression latérale endoscopique par deux voies d'abord est très efficace pour supprimer les symptômes de conflit calcanéofibulaire après cal vicieux du calcanéus. Au cours de la même intervention endoscopique, un bilan précis et un traitement complet des lésions associées peuvent être réalisés. Les gestes réalisés étant focalisés sur les éléments les plus symptomatiques cliniquement, cette intervention peut donc être proposée pour la plupart des cas de cals vicieux calcanéens, quel qu'en soit le type anatomique, et ne dépend que des symptômes douloureux. Bien que l'amélioration des scores fonctionnels de l'arrière-pied ne soit pas significative, les patients sont satisfaits du résultat obtenu avec le traitement endoscopique du conflit calcanéofibulaire, qui permet une disparition quasi constante de ces symptômes douloureux.

L'arthroscopie de la cheville et de l'arrière-pied  S’ouvre dans une nouvelle fenêtre © 2019, Société Francophone d'Arthroscopie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Thomas Bauer, chirurgien orthopédiste, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Ambroise Paré, AP-HP ; Université Paris Île-de-France Ouest, Boulogne-Billancourt

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Références

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