Traumatologie en pratique sportive

Rachis du sportif

Traumatisme du rachis cervical en pratique sportive

G. Eloy , R. Bonaccorsi

Les traumatismes du rachis cervical en pathologie sportive sont fréquents. La majorité des traumatismes sont constitués par les entorses cervicales bénignes, dont la guérison est de règle, sans séquelles, avec un retour normal aux activités après une période de repos. Cependant l’atteinte traumatique du rachis cervical est potentiellement gravissime en raison du risque de lésions neurologiques, médullaires ou radiculaires. Les sports à risque pour le rachis cervical sont nombreux. Citons par argument de fréquence les sports de contact (rugby, sports de combat) ainsi que les sports motorisés (course automobile, moto-cross). Le dépistage des atteintes graves du rachis cervical est primordial pour ne pas mettre en jeu le pronostic neurologique de ces lésions. La prise en charge débute sur le terrain dès le diagnostic de présomption, avec transfert en centre spécialisé le cas échéant.

Épidémiologie

Les traumatismes du rachis cervical lors de la pratique sportive sont en règle superposables à ceux rencontrés en traumatologie courante. Chez le sportif, surtout d’âge mûr, il faudra tout particulièrement être prudent en raison du risque de traumatisme sur canal cervical étroit qui doit être reconnu afin de prendre les mesures préventives qui s’imposent. Les sports motorisés (course automobile, moto-cross) sont fréquemment impliqués dans les traumatismes du rachis cervical, en raison principalement de la haute cinétique des accidents ou des chutes et de l’importance des forces de décélération. Le mécanisme traumatique peut revêtir plusieurs formes, dont le classique « coup du lapin » (whiplash), correspondant à une hyperextension brutale du rachis cervical. Les sports de contact entraînant des collisions comme le rugby, le football américain et le hockey sur glace sont particulièrement impliqués dans les traumatismes graves du rachis cervical. En France, les études épidémiologiques montrent que les accidents sur le rachis cervical, tous diagnostics confondus, représentent 5 % des traumatismes du rugbyman. Par saison, il y a deux à trois accidents avec lésions médullaires graves entraînant des séquelles fonctionnelles sévères.

Principes du raisonnement face à un traumatisme du rachis cervical

Face à un traumatisé cervical, il faut répondre à trois questions :

• Existe-t-il une atteinte neurologique ?

• Existe-t-il une instabilité mécanique ?

• Existe-t-il un trouble statique ?

Existe-t-il une atteinte neurologique ?

La réponse à cette question est essentiellement clinique. L’examen clinique précoce et exhaustif est donc fondamental face à un traumatisé du rachis cervical. À ce niveau, l’atteinte est médullaire et/ou radiculaire et on s’attache à retrouver un syndrome sous-lésionnel, un syndrome radiculaire ou une contusion médullaire sur canal cervical étroit.

Syndrome sous-lésionnel

Il peut être moteur et s’accompagner d’une paraou tétraplégie complète ou incomplète. Il ne pose donc pas de problème diagnostique particulier. Ce déficit doit être côté le plus précisément possible afin d’en suivre l’évolutivité pré- et postopératoire. L’utilisation de fiches standardisées, telles que le score ASIA (American Spinal Injury Association) , est d’une grande aide. Il peut être sensitif et s’accompagner d’une hypoesthésie sous-lésionnelle dont le niveau doit être défini. Enfin, il peut s’accompagner de troubles sphinctériens, à type de rétention d’urine, de priapisme et d’hypotonie anale. L’examen pelvien, avec notamment le toucher rectal, doit faire partie de l’examen d’un traumatisé du rachis cervical.

Syndrome radiculaire

Il peut être moteur ou sensitif sur le territoire radiculaire concerné. Il doit être considéré comme un signal d’alerte et toute névralgie cervicobrachiale au décours d’un accident sportif doit impérativement faire interrompre l’activité et considérer le patient comme un traumatisé du rachis cervical grave jusqu’à preuve du contraire.

Contusion médullaire sur canal cervical étroit

Il peut reprendre les caractéristiques du syndrome sous-lésionnel, mais se démasque parfois par des tableaux neurologiques particuliers tels que la diplégie brachiale du syndrome de Kahn-Schneider. Sa gravité et sa fréquence non négligeable chez le sportif d’âge mûr nous obligent à la plus grande vigilance face à un tableau neurologique « bâtard » sur un traumatisme classiquement d’intensité modérée.

Existe-t-il une instabilité mécanique ?

La réponse à cette question passe par l’imagerie. La radiographie « standard » face, profil et bouche ouverte ne permet pas une réponse satisfaisante à cette question. Elle doit être réservée à un dépistage dans le cadre d’un traumatisme à faible énergie, chez un patient neurologiquement sain, tant son interprétation est délicate. L’accessibilité à l’imagerie en coupes par scanner et la possibilité de reconstruction dans les trois plans de l’espace doivent faire privilégier cet examen. Le scanner est indispensable en cas de fracture dépistée à la radiographie, en cas de doute, ou en cas de traumatisme à haute énergie. L’IRM n’est pas un examen de première ligne et ne doit pas retarder la prise en charge. Il est cependant intéressant en cas de doute sur une lésion discoligamentaire ou en cas de discordance clinicoradiologique (déficit neurologique sans compression scanographique). Classiquement, il s’agit de différencier les lésions osseuses des lésions discoligamentaires. Les lésions osseuses peuvent être mécaniquement stables ou instables selon leur étendue. La théorie des trois colonnes, comparant le rachis à un trépied « corps vertébral–articulaire gauche–articulaire droite » permet de simplifier le raisonnement, l’atteinte « de deux pieds ou plus » définissant une instabilité. L’atteinte du segment vertébral moyen, regroupant le mur postérieur, les pédicules et les massifs articulaires, trait d’union entre l’arc antérieur et l’arc postérieur, défi nit aussi a priori une lésion « instable ». Ces lésions osseuses (« fracture vraie ») ont l’avantage de consolider après un délai moyen d’environ 3 mois. Ainsi, leur instabilité potentielle est temporaire, le temps que la consolidation osseuse ait lieu. Elles sont donc potentiellement éligibles à un traitement orthopédique ou à un traitement chirurgical par ostéosynthèse. Les lésions discoligamentaires sont classiquement considérées comme instables, car n’ont pas de potentiel de cicatrisation satisfaisant et compromettent le segment mobile rachidien. Celui-ci est défini par l’ensemble des éléments unissant deux vertèbres entre elles : d’avant en arrière, le ligament vertébral antérieur, le disque, le ligament vertébral postérieur, les capsules articulaires, le ligament jaune et le ligament interépineux. Leur diagnostic repose le plus souvent par déduction sur les radiographies standard, le scanner, voire les radiographies dynamiques, les structures discoligamentaires étant radiotransparentes. On s’attardera à rechercher un bâillement interépineux, une décoaptation des articulaires avec perte du parallélisme des facettes, un antélisthésis et une cyphose des plateaux vertébraux. Le diagnostic peut être évident (luxation bi-articulaire) ou plus fourbe (entorse grave « radiologiquement normal » au stade initial). Ainsi, tout traumatisme du rachis cervical avec une imagerie normale à la phase initiale doit faire l’objet de radiographie dynamique en flexion–extension une fois l’indolence obtenue, afin d’éliminer une entorse grave. Le délai de 7 à 10 jours est généralement retenu. Il convient enfin d’être vigilant sur des lésions unilatérales, pouvant être peu ou pas déplacées lors de l’imagerie initiale, dont la gravité est sous-estimée à tort. En effet, une atteinte unilatérale doit faire craindre un mécanisme de rotation impliquant nécessairement une atteinte discoligamentaire, source potentielle d’instabilité. Au vu de l’instabilité définitive qu’elles entraînent, les lésions discoligamentaires doivent obligatoirement bénéficier d’un traitement chirurgical par réduction–arthrodèse (fusion des vertèbres entre elles) ( figure 9.1 ).

Existe-t-il un trouble statique ?

La réponse à cette question passe également par l’imagerie. Elle suit le même raisonnement qu’en traumatologie périphérique, quand une fracture est plus ou moins déplacée. Au niveau du rachis, ce « déplacement » se fait en cyphose par tassement osseux, par antélisthésis et, à l’extrême, par une luxation uni- ou bi-articulaire. De la même façon qu’une fracture déplacée doit être réduite, un rachis déformé doit aussi être réduit. Cette réduction peut, comme d’habitude, se faire par manœuvres externes (traction) ou internes. Une fois celle-ci obtenue, elle doit être contenue soit par un traitement orthopédique (collier cervical souple ou rigide, halo-veste), soit par un traitement chirurgical (ostéosynthèse plus ou moins associée à une arthrodèse si lésions discoligamentaires).

Gestion du traumatisme sur le terrain

Médicalisation sur le terrain

La survenue d’un traumatisme rachidien cervical sur un terrain sportif doit en premier lieu faire interrompre le match ou la rencontre sportive, le temps de l’évaluation et du conditionnement du blessé. Le premier bilan doit être effectué par un médecin de terrain si possible à la recherche de signes engageant le pronostic vital (conscience, respiration, pouls…) devant faire appeler une équipe médicalisée en urgence (SAMU). En l’absence de signes engageant le pronostic vital, il faut rechercher des signes de gravité de la blessure par l’interrogatoire (siège et intensité de la douleur, circonstances du traumatisme) et l’examen (recherche de déformation/hématome/ œdème, examen neurologique minutieux) du blessé. L’examen du rachis cervical en cas de signes de gravité de la blessure ou de douleur persistante sera prudent, en évitant toute mobilisation excessive. Les signes devant faire craindre un traumatisme grave du rachis cervical sont les suivants :

• perte de connaissance ;

• déficit neurologique, sensitif ou moteur, du tronc ou des membres ;

• névralgie cervicobrachiale avec paresthésies des membres ;

• douleur intense du cou ;

• déformation de la colonne vertébrale cervicale.

Immobilisation et transfert en centre spécialisé

En cas de signes de gravité de la blessure, le patient doit être immobilisé dans un collier cervical rigide et, éventuellement, dans un matelas coquille en cas de doute sur des lésions associées du rachis thoracolombaire, notamment dans les traumatismes à haute énergie. Le transfert s’effectuera vers un centre spécialisé s’il existe des signes de gravité de la blessure, notamment un déficit neurologique. Le centre médical devra disposer d’une structure adaptée à la prise en charge des traumatisés rachidiens en urgence, comprenant la disponibilité d’investigations diagnostiques performantes (scanner, imagerie par résonance magnétique), ainsi qu’une équipe médicochirurgicale spécialisée (anesthésiste-réanimateur, chirurgien orthopédiste ou neurochirurgien).

Gestion du malade aux urgences

Examen clinique (ce que l’on doit chercher)

Le pronostic immédiat des traumatisés du rachis cervical est fonction en premier lieu des lésions associées, de l’état de la fonction cardiaque et respiratoire. Un examen neurologique soigneux et répété est indispensable chez tous les traumatisés rachidiens, la gravité étant conditionnée par la présence d’une complication radiculaire ou médullaire. L’examen clinique initial est fondamental et doit être minutieux. L’étude de la sensibilité périnéale et le toucher rectal appréciant la tonicité du sphincter sont obligatoires. L’ensemble des résultats de l’examen neurologique peut être reporté sur la fiche de l’IRME (Institut pour la recherche sur la moelle épinière), dérivée de celle de l’ASIA ( figure 9.2 ).

Bilan d’imagerie

L’exploration minimale comprend la radiographie conventionnelle, mais surtout le scanner (indispensable pour le bilan de stabilité mécanique) et éventuellement une imagerie par résonance magnétique (IRM) en cas de doute diagnostique ou de mauvaise corrélation radio-clinique, mais plus difficile d’accès en urgence. Tout traumatisme du rachis cervical avec une imagerie normale à la phase initiale doit faire l’objet de radiographies dynamiques en flexion–extension une fois l’indolence obtenue, afin d’éliminer une entorse grave. Le délai de 7 à 10 jours est généralement retenu.

Traitement

Prévention primaire

La prévention des accidents potentiellement graves en rapport avec les traumatismes du rachis cervical en pathologie sportive est primordiale et repose sur une sensibilisation des joueurs, des entraîneurs et des préparateurs physiques à l’égard du risque traumatique inhérent à certaines pratiques.

Au rugby, certaines mesures visant à réduire la fréquence des traumatismes cervicaux ont été adoptées. Le recours à un joueur de troisième ligne pour suppléer l’absence d’un joueur de première ligne n’est désormais plus autorisé. Les poussées en mêlée sont interdites dans les catégories de jeunes. L’engage ment en mêlée a également été modifié, se faisant désormais en séquentiel, ligne par ligne. L’arbitrage s’est enfin adapté en sanctionnant de manière plus sévère les placages hauts et les mêlées effondrées ou tournées. Au judo, l’apprentissage des techniques de chute (ukemi) participe à la réduction du taux de traumatismes cervicaux, notamment en flexion cervicale. Il est d’ailleurs à rappeler que la fréquence des traumatismes cervicaux dans ce sport est en règle d’autant plus élevée que le sportif est moins entraîné

Traitement fonctionnel et orthopédique

Le traitement fonctionnel est de mise dans les entorses bénignes du rachis cervical ou en cas de « dérangements » cervicaux communs, avec normalité du bilan clinique et paraclinique (radiographie, scanner et IRM dynamiques). Le traitement fonctionnel chez le sportif ne présente que peu de particularités. Il fait appel au traitement antalgique, anti-inflammatoire (hors contre-indication) et décontracturant musculaire pendant la phase douloureuse. L’immobilisation par collier cervical en phase aiguë peut être nécessaire à titre antalgique et en cas de traumatisme, tant que l’entorse n’a pas fait la preuve de sa bénignité. La rééducation peut avoir une place en période aiguë (physiothérapie, massage et techniques myorelaxantes) ou à distance (récupération des amplitudes, renforcement musculaire). Les manipulations cervicales, réalisées dans de bonnes conditions, constituent un traitement de choix chez le sportif. Elles sont contre-indiquées en cas de traumatisme cervical récent, avant la fin du bilan diagnostique, éliminant une lésion rachidienne instable. L’intérêt des manipulations cervicales est leur possible efficacité immédiate, permettant de diminuer la prise de médicaments et une reprise plus précoce du sport. Le traitement orthopédique est choisi en cas de lésions rachidiennes stables et non déplacées. L’existence d’une instabilité d’origine purement osseuse, du fait du caractère temporaire de cette instabilité, n’est pas toujours un critère opératoire formel. Ce traitement consiste en une immobilisation par une orthèse cervicale adaptée jusqu’à la consolidation des lésions.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de lésions instables d’origine discoligamentaire (entorse grave du rachis cervical), de fracture ou de luxation avec retentissement neurologique (urgence chirurgicale) ou de lésions à potentiel évolutif délétère (fracture–séparation du massif articulaire non déplacé). Il s’agit d’une réduction– ostéosynthèse (avec arthrodèse en cas de lésions discoligamentaires) associée à une libération neurologique en cas d’éléments compressifs et de déficit neurologique. L’abord peut être antérieur, postérieur ou combiné ( figure 9.3 ).

Rééducation

La rééducation, après un traumatisme du rachis cervical et une arthrodèse chirurgicale chez le sportif, comprend trois phases :

• phase de consolidation osseuse et discoligamentaire : elle dure environ 3 mois et la rééducation est en règle limitée au travail statique, infradouloureux, contre résistance manuelle des muscles cervicaux. S’y associe un travail d’entretien prudent des membres supérieurs et inférieurs ;

• phase de sevrage de la contention et de récupération des qualités analytiques du rachis cervical : elle permet le retour à des activités sportives légères et de la vie quotidienne. Elle débute obligatoire ment après un contrôle radiographique et avec l’autorisation du chirurgien. Le sevrage doit être progressif pour éviter les cervicalgies d’origine musculaire liées au déconditionnement en rapport avec la contention et l’immobilisation. La récupération des amplitudes du rachis cervical est essentielle durant cette phase associant travail cervical actif et rééducation oculocervicale. Enfin, le renforcement musculaire permet une tonification des muscles cervicaux et périscapulaires avec des travaux spécifiques de gainage, en cocontraction fléchisseurs–extenseurs, et de proprioception ;

• phase de préparation au retour sur les terrains en cas de sport à risque : cette phase n’est nécessaire que chez le sportif à risque et correspond à une intensification du programme de renforcement musculaire et de rééducation neuromotrice.

Législation et modalités de reprise sportive

La fréquence des canaux rétrécis et le risque potentiel de retentissement neurologique grave, en particulier chez les joueurs de première ligne du rugby, ont amené les instances sportives à reconsidérer les critères d’aptitude à ce sport. Un travail réalisé par la Ligue nationale de rugby (LNR) et la Fédération française de rugby (FFR) a permis d’élaborer une classification permettant de définir des critères d’aptitude, régulièrement mis à jour ( tableau 9.1 ).

Conclusion

La pratique sportive peut être à l’origine de pathologies traumatiques rachidiennes plus ou moins spécifiques. La prise en charge des macrotraumatismes responsables de lésions aiguës sur des rachis sains doit être rigoureuse avec un bilan diagnostique précis, à la fois clinique et paraclinique, afin de dépister une lésion instable à risque de retentissement neurologique secondaire. En cas d’atteinte neurologique initiale, la prise en charge en urgence dans un centre spécialisé pour bilan et traitement est la règle. L’atteinte microtraumatique du rachis cervical chez le sportif est d’évolution plus lente, pouvant entraîner notamment des rétrécissements arthrosiques accélérés du canal vertébral cervical, avec à l’extrême un risque de décompensation neurologique aiguë, d’origine traumatique, ou de myélopathie. Le dépistage de ces sportifs à risque de décompensation neurologique est désormais obligatoire dans les sports dangereux impliquant des collisions. La législation dans ce domaine évolue et il faut savoir informer assez tôt le sportif des dangers encourus et de la nécessité d’interrompre un sport à risque en cas de contre-indications liées au rachis cervical.

Points clés

• Les traumatismes du rachis cervical sont fréquents chez le sportif.

• De gravité variable, ils peuvent être source de lésions neurologiques sévères, initiales ou consécutives à une mauvaise prise en charge.

• La connaissance des signes d’alerte, l’examen clinique neurologique systématisé et répété, et la réalisation d’examens d’imagerie performants et orientés sont les clés d’une prise en charge optimale.

• Tout traumatisme du rachis cervical avec une imagerie normale à la phase initiale doit faire l’objet de radiographies dynamiques en flexion–extension une fois l’indolence obtenue, afin d’éliminer une entorse grave.

• Le scanner est indispensable en cas de fracture dépistée à la radiographie, en cas de doute, ou en cas de traumatisme à haute énergie.

• En cas de lésions retrouvées, un avis spécialisé en chirurgie rachidienne est indispensable.

• Le dépistage des sportifs à risque de décompensation neurologique est désormais obligatoire dans les sports dangereux impliquant des collisions.

Les auteurs :

Gauthier Eloy, Chirurgie orthopédique, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université, Paris Raphaël Bonaccorsi, Chirurgie orthopédique, Praticien hospitalier, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université, Paris

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