Un modèle de thérapie multifamiliale

Un modèle de thérapie multifamiliale (TMF) fondé sur le family-based treatment (FBT-AM) : le rôle du cadre normatif dans le traitement de l’anorexie mentale

Yves Simon, Alexandra Van Haeren, Julie Terache, Olivier Klein

Procédure

Alors que la plupart des modèles de TMF présentés dans cet ouvrage sont considérés comme des interventions d’appoint, c’est-à-dire complémentaires d’un dispositif de soins déjà en place, ce modèle de traitement de l’anorexie mentale (AM) de l’adolescent est unique car il est l’un des rares programmes de TMF à pratiquer une approche thérapeutique temporairement « autonome » (sans autre intervention thérapeutique) pendant toute la durée du programme de TMF (9 mois). Des précisions sont données sur ce point dans le chapitre Introduction.

Introduction

Le traitement multifamilial (TMF) de l’anorexie mentale (AM) chez l’adolescent fait actuellement l’objet d’études concernant ses effets, son efficience différentielle et ses mécanismes d’action [4, 16, 12]. Dans le cadre d’un projet pilote, le Centre thérapeutique du trouble alimentaire de l’adolescent (CTTA)¹, en Belgique, a développé un modèle de TMF de l’anorexie mentale de l’adolescent [13, 14, 23, 26]. De 2006 à 2018, les patients ont été recrutés sur une base clinique selon les critères de l’anorexie mentale du DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th  edition) puis du DSM-5, et en fonction de l’engagement des parents à respecter l’agenda thérapeutique. De 2006 à 2013, le programme a d’abord consisté en 21 jours intensifs de thérapie répartis sur 11 mois sous forme de modules de plusieurs jours consécutifs d’intensité décroissante (cinq, puis trois, puis deux, puis une journée jusqu’à la fin de la thérapie). Ensuite, de 2014 à 2018, la durée a été réduite à 15 jours sur une période de 9 mois. La procédure de traitement est transcrite, chaque activité étant détaillée dans des fiches techniques, avec des objectifs et des procédures spécifiques. Concernant les jeunes présentant un état de dénutrition avec des complications somatiques (préoccupations alimentaires constantes, trouble du sommeil) ou continuant à perdre du poids au cours des entretiens de préadmission, nous avons mis en place, à partir de 2014, une procédure de réalimentation par sonde de 18 jours afin de traiter ou prévenir ces complications. Durant cette hospitalisation, nous poursuivions l’évaluation et les parents étaient invités à prendre les repas avec le jeune durant les 14 derniers jours de l’hospitalisation [20]. Après la renutrition, le jeune était alors dans un état psychologique plus favorable à la psychothérapie. La TMF était proposée toujours en première intention, même dans les états de dénutrition sévère, dès que nous avions des parents engagés dans la procédure. La procédure thérapeutique multifamiliale a été construite sur la base de diverses publications concernant la thérapie familiale et multifamiliale spécifique à l’anorexie mentale [5, 9, 22], sur le manuel de Lock et al. [19], mais aussi d’autres ouvrages [7, 21, 24]. La thérapie s’appuie sur la synergie de l’expertise de la famille et des thérapeutes. Le jeune en traitement et ses parents sont présents à toutes les journées. En attendant qu’un nombre suffisant de familles commence la thérapie, une procédure de préparation au traitement est prévue, comprenant un groupe psychoéducatif hebdomadaire pour les parents et des entretiens unifamiliaux centrés sur la réalimentation. Durant la thérapie, les jeunes ont accès à un accompagnement scolaire. Il s’agit d’une gestion au cas par cas, allant de l’arrêt des cours au retour progressif dans la classe, avec la reprise graduelle des contrôles et des examens. L’objectif est de créer un cadre de travail thérapeutique sécurisant, sans activité concurrente interférant avec le stress associé à la restauration du poids. La collaboration avec les écoles permet d’éviter le redoublement avec un aménagement temporaire des exigences scolaires.

^1. Le CTTA est un projet pilote financé par le Service public fédéral belge Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement. Nous tenons à remercier l’association de parents MIATA pour son soutien et l’équipe du CTTA pour la collecte des données. Nos remerciements en particulier à Nathalie Javaux, Cécile Lemoine, Nathalie Roels, Silvana Fuso et Kirsten Nagle qui ont également participé à la construction, la mise en place et l’animation de cette TMF ainsi qu’à la rédaction des fiches techniques et au recueil de données.

Au départ, on ne s’attend pas à ce que l’adolescent soit fortement motivé, mais le développement d’une alliance de travail avec le patient devient un objectif principal pour les thérapeutes une fois le traitement commencé. Lors d’une séance 0, 2 jours avant le début de la thérapie, les familles sont réunies pour recevoir les informations concernant les modalités et les règles concernant la procédure, faire connaissance entre elles et rencontrer des familles qui ont déjà participé à un cycle de thérapie familiale. Cela leur permet de poser des questions, de recevoir toutes les informations pratiques et de partager le vécu des familles ayant l’expérience de la TMF. Les participants potentiels signent un document d’engagement et peuvent décider de renoncer au traitement. Un cycle de TMF commence dès l’obtention du consentement écrit de cinq à huit familles. Il a été exceptionnel qu’à ce stade une famille renonce à s’engager dans le traitement.

Organisation thématique

Les thèmes de la thérapie évoluent au cours du temps (tableau  2.1). Une première phase dure 4 à 5 mois et concerne la réalimentation : les parents reprennent le contrôle de celle-ci. Elle est suivie d’une phase de 3 à 4 mois durant laquelle l’accent est mis sur la communication et le fonctionnement familial. Les deux derniers mois sont consacrés au développement personnel. Durant la thérapie, la prise de poids de l’adolescent est variable en fonction des familles. Dès qu’un jeune atteint le 25e percentile, il reprend progressivement le contrôle de la prise alimentaire sous la supervision de ses parents. Celle-ci cesse lorsque le jeune atteint le 50^e percentile théorique. Cette procédure est modulée pour chaque jeune en fonction de la courbe de percentile antérieure à la perte de poids.

Activités thérapeutiques

Cette TMF-AM est ponctuée par l’organisation de différentes activités thérapeutiques, sous la forme de groupes séparés de parents et d’adolescents ou sous la forme de groupes conjoints [13]. Une journée typique de thérapie commence à 9 heures par une activité, dite « tour de cercle », au cours de laquelle tous les membres du groupe sont invités à faire part de leur état d’esprit en début de journée, ce qui permet d’identifier les évolutions positives, le niveau de satisfaction et d’engagement dans la thérapie ainsi que d’éventuels obstacles à son bon déroulement. Deux collations sont prévues, une le matin et une en fin de journée. Elles sont prises en famille et suivies d’une demi-heure de détente également en famille. Le repas de midi est pris en commun et fait l’objet, en début de thérapie, d’une évaluation entre parents dans un groupe disjoint d’une demi-heure en début d’après-midi. Chaque journée se termine vers 16 heures, après la deuxième collation. Le thème des activités thérapeutiques dépend de la phase de traitement et de l’évolution du groupe. Les séances sont animées par deux psychologues, une diététicienne, deux infirmières et un psychiatre. Au cours de ce processus thérapeutique, le thérapeute détient le rôle d’expert de la maladie et de son traitement, d’expert du changement, et de guide qui aide les familles à actualiser leurs compétences. Le thérapeute est directif. Il donne des informations, approuve, soutient et encourage les familles à exprimer leurs émotions, leurs sensations et leurs points de vue. Des groupes psychoéducatifs sont également organisés tout au long des deux premières phases. Ils ont pour thèmes la psychophysiologie de l’alimentation, la restriction cognitive, les complications de la dénutrition, l’exercice des compétences parentales ainsi que l’alliance parentale, l’influence sociale et l’adolescence.

Première phase

Au départ de la thérapie, les activités comportent des techniques de groupe visant à une meilleure connaissance de chacun, à la cohésion du groupe et à l’installation d’un contexte de sécurité. Lors de la première matinée, un groupe disjoint (voir sous-groupes simultanés au chapitre 13) permet aux jeunes de faire connaissance autour d’activités agréables, graphiques et théâtrales. Ce groupe appelé « Ressources » évoluera tout au long de la thérapie, animé par une infirmière. L’objectif est de soutenir les adolescents dans leur capacité d’autonomie alimentaire, culturelle, sportive et sociale au fur et à mesure de la reprise de poids et de l’amélioration des conséquences somatiques et cognitives de la dénutrition. Pendant ce temps, les parents abordent directement l’organisation des repas familiaux. Pour les groupes conjoints, les familles se regroupent en cercle, chaque adolescent étant entouré de ses parents. À la fin de la première matinée, une activité appelée « sculpture de famille » avec des chaises permet à tous les membres du groupe de représenter rapidement la proximité relationnelle et affective actuelle entre les membres de sa famille (voir sculptures familiales au chapitre 13). Ces représentations sont commentées rapidement entre les membres d’une famille puis avec le groupe. Le jeune peut aussi exprimer par une sculpture son souhait concernant le devenir des relations familiales. Durant cette première phase, les adolescents présentant une anorexie mentale n’étant pas en mesure de prendre des décisions concernant la nourriture, l’objectif est d’activer les compétences parentales pour soutenir le jeune dans la reprise d’une alimentation compatible avec une reprise de poids et dans la normalisation de ses comportements alimentaires. Nous recommandons, sur la base de quatre repas par jour et de deux collations, que les parents choisissent, préparent et servent les repas. Dans la mesure du possible, les repas réunissent l’ensemble de la famille à des heures stables et régulières. Les parents et la fratrie s’abstiennent de regarder l’assiette du jeune, de faire des commentaires, des remarques ou des critiques concernant l’alimentation et le poids. Au cours de cette première phase, les parents sont encouragés à montrer une alliance parentale forte et à adopter progressivement des attitudes cohérentes et fermes à l’égard des comportements alimentaires du jeune. Les parents doivent également préserver une atmosphère agréable pendant les repas et éviter les négociations alimentaires. Après les repas, les parents ne doivent pas faire de commentaires et proposent une activité de détente avec l’adolescent – et les frères et sœurs – qui dure une demi-heure à une heure. Au cours de la première phase, une journée dédiée aux frères et sœurs est organisée et ce, pour répondre à différents objectifs : cette séance vise à prendre en considération la détresse potentielle de la fratrie, à lui fournir des informations quant au rôle qu’elle peut jouer, et à élargir la compréhension des mécanismes relationnels au sein de la famille qui peuvent maintenir la problématique alimentaire. Les évolutions des jeunes durant cette première phase et durant toute la thérapie sont variables. Aussi, nous avons adopté une technique de « la famille au centre » (voir poisson dans le bocal au chapitre 13) qui permet de porter l’attention du groupe sur la résolution des problèmes des familles le plus en difficulté, afin de ne laisser personne à la traîne. L’activité consiste à demander à chaque membre du groupe d’ordonner – du « plus en difficulté » au « moins en difficulté » – d’une part les couples de parents et d’autre part les jeunes. Les scores obtenus par chaque famille à partir de chaque liste permettent d’établir une priorité pour l’accès au centre du cercle du groupe multifamilial. Cette activité suscite au départ la réticence des participants, puis ils comprennent qu’elle s’avère essentielle afin de progresser et de faire progresser l’ensemble des familles participant au groupe multifamilial. Elle est d’ailleurs considérée par les familles comme l’activité la plus importante lors des évaluations en fin de thérapie. Elle est particulièrement propice pour apprendre aux jeunes à communiquer avec leurs parents. Les parents sont notamment invités à faire la distinction entre l’enfant et sa maladie, et à réduire les remarques critiques ou hostiles. Durant cette activité, la famille au centre bénéficie du regard et du soutien des autres familles dans la résolution des difficultés. Au cours du temps, les familles souhaitent être au centre d’une activité de groupe. Au cours de cette phase, une activité, appelée « le poisson dans le bocal » [5], consiste à demander à chaque sous-groupe des familles – les pères, puis les mères et enfin les jeunes – d’échanger sur ce qu’ils imaginent être leur rôle et leurs tâches propres, pendant que le reste du groupe placé autour d’eux écoute silencieusement. Une fois l’exercice terminé, le groupe fait part de ses impressions et réactions. Cette activité a pour objectif de créer un cadre normatif quant à la place de chaque parent et de chaque jeune. Elle permet aussi d’explorer les différentes situations familiales ainsi que les souhaits et attentes tant des parents l’un à l’égard de l’autre, que du jeune à l’égard de chacun de ses parents.

Questionnement circulaire

Dans la lignée de ce qui est prescrit dans la FBT, deux techniques thérapeutiques sont centrales dès le début du traitement dans la gestion des discussions au sein d’une famille ou entre elles. La première est le questionnement circulaire, une technique d’enquête systémique qui consiste à faire décrire par un participant le comportement/les pensées d’un tiers ou les différences de schémas d’interactions dans la famille [27-29]. Plus précisément, cela signifie qu’au lieu de demander directement à la personne concernée ce qu’elle ressent ou ce qu’elle fait dans un contexte particulier (questionnement linéaire), on interroge une tierce personne soit sur ce qu’elle imagine que la personne concernée ressent, pense ou fait dans le contexte en question, soit sur les différences entre chacun en ce qui concerne les réactions ou perceptions de la situation. Par exemple, le thérapeute peut demander : « Qui est le plus en détresse selon vous  ?  », «  Qui de tes deux parents est le plus calme à table ? », « Que pense votre fille quand son père dit cela ? », « Selon vous (le père), dans quelle mesure la mère craint-elle que la relation avec sa fille ne se détériore si elle fait preuve de plus de fermeté ? ». L’intérêt est multiple. Premièrement, cela amène les membres du système familial (voire du groupe) à communiquer de nouvelles informations et à acquérir une perception plus riche de leur système d’interactions, car l’information provient du partage des différences de points de vue. Deuxièmement, cela permet de mettre en avant des perceptions et des points de vue différents de la réalité. Il s’agit des mêmes faits, mais reliés de telle façon qu’ils « prennent un sens » différent. Troisièmement, cela accroît les capacités de mentalisation des participants. Ainsi, finalement, les questions circulaires permettront davantage de mettre en évidence la manière dont les membres d’une famille perpétuent le problème présenté (formulation des séquences comportementales).

Externalisation

La deuxième technique thérapeutique majeure du traitement est l’externalisation de la maladie (voir chapitre 13). Cette approche encourage les personnes ou les participants à se représenter concrètement les problèmes qui les accablent et, parfois, à les personnifier (lui donner un nom). Au cours de ce processus, le problème devient une entité séparée et donc extérieure à la personne ou à la relation à qui l’on attribuait le problème [31]. Le problème est donc le problème, et non pas la personne. Il est urgent en début de traitement de mettre en place ce mode de communication, car souvent, quand les familles commencent le traitement, le problème est décrit comme lié au jeune, ou les parents interprètent aussi la persistance du problème comme étant l’échec de leurs tentatives de solutions. Ils remettent en cause leur rôle, ce qui ne les aidera pas à dépasser le problème. Le travail du clinicien sera donc d’enseigner la pratique de l’externalisation en amenant les familles à utiliser un vocabulaire qui permet de distinguer les manifestations de la maladie des comportements propres à l’adolescent, ce qui aide à réduire le discours critique ou hostile incompatible avec un succès thérapeutique. Les parents apprendront donc à reformuler une intervention du type « Elle ne mange plus rien et on a beau essayer et l’encourager, elle ne comprend pas ; quand elle a décidé de ne pas manger, elle ne mangera pas, on a tout essayé  » par «  Les préoccupations alimentaires dominent tellement sa vie actuellement qu’il est difficile pour elle de faire ce qu’elle aimait avant ». Dans ce travail d’externalisation, il est important d’aider les familles à identifier les différents impacts du trouble alimentaire sur la vie du jeune (et de sa famille) et sur les relations. À partir de là, les familles seront aussi amenées à identifier les instants où malgré la difficulté, le jeune réussit à lutter contre les manifestations du trouble alimentaire (ce que l’on appelle les «  moments d’exception  »). Ces moments contredisent ce qui arrive habituellement et montrent les capacités du jeune à surmonter le problème. Ils feront levier pour amener l’adolescent, renforcé par sa famille, à poursuivre ses efforts. Le fait de nommer cette « nouvelle relation » que le jeune entretient avec la maladie permet d’ancrer la possibilité de surmonter la maladie et de considérer celle-ci comme une entité séparée sur laquelle un pouvoir d’action est possible. L’atteinte par le jeune du 25^e percentile de l’indice de masse corporelle (IMC) signe la possibilité pour celui-ci de reprendre progressivement le contrôle alimentaire sous la supervision des parents.

Deuxième phase

Au cours de la deuxième phase, l’attention se porte sur les satisfactions et insatisfactions dans les relations familiales qui sont actuellement présentes ou qui ont précédé la survenue du trouble alimentaire. L’expression des problèmes familiaux est encouragée, et particulièrement l’expression des différences de point de vue, avant la recherche de solutions éventuelles aux conflits ou aux différends. Promouvoir la communication familiale, le partage des sentiments, des émotions et des points de vue, élargir la compréhension de la famille sur sa propre organisation et ses relations, et identifier les problèmes familiaux tout en évitant la critique et l’hostilité sont des objectifs essentiels de la deuxième phase. La qualité de la communication au sein de la famille est au cœur de cette étape. Si le jeune atteint le 50^e percentile de l’IMC et a acquis une autonomie alimentaire pour les repas en famille ou dans ses activités autonomes, la supervision des parents est levée.

Troisième phase

Dans la troisième phase de la thérapie multifamiliale, l’accent est mis d’une part sur le développement adolescentaire du jeune en traitement et d’autre part sur le développement personnel des parents et du couple parental. L’adolescent est encouragé à développer une relation avec ses parents qui prépare progressivement la famille à son autonomie future. Les défis de l’adolescence abordés sont l’image du corps, la relation avec les pairs, le perfectionnisme, l’estime de soi, la gestion émotionnelle et l’impulsivité–introversion. L’objectif est de soutenir le jeune dans les tâches qui favorisent un processus essentiel de l’adolescence (construction de la personnalité, autonomie émotionnelle, projets et activités futures, etc.). Les parents doivent également reconnaître leurs propres besoins en matière de couple et d’identité personnelle. Ces thèmes sont donc également abordés entre parents. Lors de la dernière journée de TMF, chaque participant rapporte les moments significatifs internes ou externes à la TMF ayant conduit à des changements de point de vue ou de comportement qui ont permis une évolution positive. Ces moments significatifs sont d’abord abordés en famille, puis rapportés dans le groupe multifamilial. Cette dernière journée est également dédiée à l’application des techniques de prévention des rechutes à court terme et à long terme (voir cérémonies d’au revoir au chapitre 13).

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Sous la direction de

Solange Cook-Darzens Ph.D., psychologue clinicienne, thérapeute familiale, affiliée au service de pédopsychiatrie, hôpital Robert-Debré, Paris

Sophie Criquillion-Doublet Psychiatre, psychothérapeute, thérapeute familiale, affiliée à la CMME, GHU neurosciences, Paris

Les thérapies multifamiliales appliquées aux troubles des conduites alimentairesS’ouvre dans une nouvelle fenêtre © 2023 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Références

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