Urgences pédiatriques : Déshydratation

Déshydratation

M. Verdan , G. Chéron

Définition

Une déshydratation est la conséquence d’un excès de pertes liquidiennes non compensées, d’un défaut d’apport hydro-électrolytique ou de la constitution d’un troisième secteur. Le risque de déshydratation est important surtout avant l’âge de 12 mois. La grande majorité est liée à une diarrhée aiguë, parfois à des vomissements. Plus rarement, la déshydratation est secondaire à une anomalie métabolique (acidocétose diabétique), endocrinienne (diabète insipide, insuffisance surrénalienne), rénale (tubulopathie).

Examen clinique

L’examen physique permet d’affirmer et de quantifier la déshydratation. Dans un premier temps, il est indispensable d’évaluer l’hémodynamique et rechercher un choc hypovolémique (voir chapitre 115 ). Dans un second temps, il faut rechercher les signes cliniques de déshydratation : pli cutané persistant, sécheresse des muqueuses, soif, absence de larmes, yeux cernés, orbites creusées et hypotonie des globes oculaires, fontanelle antérieure déprimée, irritabilité et pleurs. On peut s’aider d’un score de déshydratation clinique( tableau 73.1 ).

Il faut estimer la perte de poids : la réalisation de la courbe de croissance pondérale permet de la quantifier. Celle-ci est mineure lorsqu’elle est inférieure à 5 %, modérée lorsqu’elle est entre 5 et 10 % et sévère au-dessus de 10 %. Enfin, dans tous les cas, il est nécessaire de rechercher :

• l’étiologie s’il n’y a pas de pertes hydriques (absence de diarrhées, vomissements, polyurie) ou d’absence d’apports constatés ;

• un troisième secteur (abdominal), en particulier s’il existe des signes cliniques de déshydratation sans perte de poids

Examens complémentaires

Ils ne sont pas indispensables au diagnostic de déshydratation, mais permettent la recherche de l’étiologie et de complications, ainsi que la mise en place d’une réhydratation adaptée. Ionogramme sanguin, urée et créatinine sanguines, osmolarité sanguine sont obligatoires en cas de réhydratation parentérale. Le ionogramme urinaire est utile en cas de doute sur la nature de la déshydratation, ainsi que pour évaluer la réponse rénale :

• urines concentrées, oligurie (réponse rénale adaptée) :

  • pertes digestives  : diarrhée, vomissements S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, troisième secteur, causes chirurgicales,

  • pertes cutanées  : brûlure étendue, coup de chaleur, hyperthermie, mucoviscidose,

  • pertes respiratoires : hyperventilation ;

• polyurie (réponse rénale inadaptée) :

  • anomalie métabolique : diabète sucré, diabète insipide,

  • insuffisance surrénalienne,

  • atteinte rénale : tubulopathies, diurétiques.

Prise en charge thérapeutique

Déshydratation mineure et modérée

Le traitement est débuté par voie orale avec un soluté de réhydratation orale (SRO) qui a pour particularité d’avoir une osmolarité inférieure à celle du plasma et une composition à base de glucose et de sodium facilitant leur absorption couplée ( tableau 73.2 ). Il est administré en quantité fractionnée (5  puis 10  mL/kg toutes les 15 minutes), au domicile en cas de déshydratation légère, ou sous surveillance en cas de déshydratation modérée (vomissements, nombre de selles, apparition d’un troisième secteur, reprise pondérale avec correction de la perte de poids réduite à moins de 5 %).

L’échec de la voie orale se traduit par le refus de l’enfant de boire et/ou des vomissements. Il impose le recours à d’autres modalités de réhydratation, en priorité la voie entérale sur sonde naso-gastrique. On administre du SRO au débit souhaité sur 24  heures  : apports de base ( tableau  73.3 ) + compensation de la perte de poids (dans la limite de 5 % du poids initial) + compensation des pertes au fur et à mesure (sur 4 heures glissantes). La voie intraveineuse n’est pas supérieure en termes d’efficacité, mais présente un risque de complication et un coût bien supérieur : elle ne sera envisagée qu’en cas d’échec de la voie entérale ou en cas de 3^e secteur.

Déshydratation sévère ou échec de la voie orale

En cas de déshydratation sévère, il faut en priorité restaurer l’hémodynamique en administrant des remplissages vasculaires (sérum salé isotonique ou soluté balancé : voir chapitre 115 ). Puis il faut perfuser un soluté salé et glucosé, en attendant les résultats du ionogramme sanguin (polyionique G5 % : composition dans le tableau 73.4 ), puis adapter en fonction de la natrémie.

Comme pour le SRO, le débit quotidien est calculé pour compenser la perte de poids sur 24 heures (dans la limite de 5 % de poids initial), couvrir les besoins quotidiens en fonction de l’âge de l’enfant (voir tableau 73.3 ) et compenser les pertes au fur et à mesure (sur 4 heures glissantes). Il ne doit pas dépasser 180 mL/kg/j.

Réhydratation rapide

En l’absence de choc ou de troubles ioniques (dysnatrémie), une prise en charge en unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) est proposée, afin de permettre rapidement la reprise de l’alimentation et un retour au domicile en quelques heures. On débute une hydratation entérale ou parentérale rapide dès le box du service d’accueil d’urgence (SAU) ou dans une chambre de l’UHCD :

• à 40 à 50 mL/kg sur une période de 3 à 6 heures sur sonde naso-gastrique avec du SRO ;

• 20 mL/kg de chlorure de sodium (NaCl) 0,9 % sur 2 heures puis besoins quotidiens ( tableau 73.3 ) + 50 % des pertes, par voie veineuse avec du polyionique G5 %.

La réhydratation rapide est aussi efficace et sans danger que la réhydratation standard sur 24 heures.

Traitement étiologique et des complications

Enfin, le traitement étiologique doit être instauré et la compensation des pertes électrolytiques  S’ouvre dans une nouvelle fenêtreêtre adaptée en fonction de la cause de la déshydratation. La reprise d’une alimentation normale peut débuter dès correction des troubles hémodynamiques, afin de conserver un apport calorique adapté et éviter les risques de dénutrition. Lorsque l’enfant est perfusé, il n’est pas nécessaire de lui faire boire de l’eau ou le SRO en plus. En cas d’hypernatrémie > 145 mmol/L, utiliser de préférence une solution saline isotonique (sérum salé à 0,9 % ou sérum glucosé à 5 % + 4 g/L de NaCl) pour corriger l’hypovolémie et en perfusion de relais. L’objectif est une correction lente de la natrémie (idéalement sur une période de 48 heures) à la vitesse (de diminution de la natrémie) de 0,5 mmol/L/h. Surveiller la natrémie régulièrement (par 6 heures). En cas d’hyponatrémie, la stratégie thérapeutique est guidée par la rapidité d’apparition et la présence de signes d’œdème cérébral (cliniques ou à l’imagerie). Si l’hyponatrémie évolue lentement et sans symptômes, on la corrige progressivement en augmentant les apports de 0,7 à 1 mmol/kg/j. En cas d’évolution rapide et/ou symptomatique, on peut administrer un bolus de 5 à 6 mL/kg de sérum salé hypertonique NaCl 3 %. La natrémie est surveillée de façon rapprochée par ionogramme et gazométrie.

Surveillance

• Disparition des signes de choc.

• Correction des signes cliniques de déshydratation.

• Reprise d’une diurèse, avant la 6

  ^e

  heure de perfusion.

• Prévenir le risque de survenue d’une hyponatrémie sous traitement en perfusant un soluté enrichi en sodium, évitant ainsi les solutés hypotoniques.

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Les auteurs M. Verdan, PH, service d’accueil des urgences pédiatriques, CHU Estaing, Clermont-Ferrand. G. Chéron, PU-PH, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.

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