Urgences psychiatriques à l’adolescence

Urgences psychiatriques à l’adolescence

Il s’agit d’urgences peu fréquentes. Elles offrent des tableaux très variés. Dans 50 % des cas, il s’agit de tentatives de suicide ou encore de troubles anxiodépressifs. Pour les 50 % restants, on est confronté à des contextes de violence (subie ou agie) dans un climat de crise. L’ objectif principal sera d’évaluer la situation en cours : adolescent en difficulté et situation familiale. Cette évaluation préalable est indispensable à toute mesure thérapeutique envisagée. Plusieurs étapes seront nécessaires :

• bilan somatique et psychique ;

• évaluation du cadre de vie de l’adolescent et de ses dysfonctionnements éventuels ;

• évaluation des capacités de l’entourage à contenir et à faire face aux troubles présentés par l’adolescent ;

• discussion autour d’une hospitalisation : évaluation des avantages et inconvénients d’une séparation (protection, introduction d’un traitement, dédramatisation de la situation, introduction d’un tiers médiateur entre l’adolescent et sa famille), versus le risque majeur de donner une caution médicale à un possible rejet familial et d’étiqueter comme psychiatrique un trouble qui ne serait que réactionnel.

L’hospitalisation en psychiatrie peut, lors de cette évaluation, être remplacée de façon bénéfique par des solutions autres telles que l’admission dans un service de pédiatrie, l’orientation vers une structure médico-éducative du secteur ou vers un foyer à caractère social, ou encore le retour en milieu familial accompagné de mesures thérapeutiques.

Situations les plus courantes d’accueil aux urgences

Crise suicidaire/tentative de suicide chez l’adolescent

Interrogatoire

• Geste suicidaire : modalités (scénario, disposition), intentionnalité (comportement de départ [lettre], intention communiquée à un tiers), facteurs déclenchants, idées suicidaires passées et actuelles, antécédents personnels et familiaux de tentative de suicide (TS) ?

• Santé mentale : antécédents personnels et familiaux, prises en charge passées et actuelles, traitements médicamenteux, consommation de toxiques ?

• Biographie : maltraitance et abus sexuels, événements entraînant une rupture ou menace de rupture, fugues, grossesses/IVG ?

• Mode de vie : situation familiale, scolaire, degré et désir d’autonomie, étayage par l’entourage, conduite à risques, projets ?

• Éléments de gravité : antécédent de TS, antécédents familiaux de suicide ou de TS, absence de facteur déclenchant explicite, pathologie psychiatrique en particulier états dépressifs particulièrement polymorphes chez l’adolescent, abus sexuels et maltraitance, conduites violentes et comportements à risque, prise de drogues, abus réguliers d’alcool.

Conduite à tenir

En entretien : voix calme, posée, prendre le temps, sécuriser le patient, alliance ++.

• Atarax® 25 mg si anxiété modérée.

• Tercian® 25 mg si agitation.

Ne pas donner Atarax® et Tercian® de façon concomitante (allongement du QT). Recherche du responsable légal du mineur ++.

Indicateurs d’urgence et décision

• Urgence faible si une personne : – pense au suicide mais n’a pas de scénario suicidaire précis ; – désire parler et est à la recherche de communication ; – cherche des solutions à ses problèmes ; – a établi un lien de confiance avec un praticien.

• Urgence élevée si une personne : – est décidée : sa planification est claire et le passage à l’acte est prévu pour les prochaines 48-72 heures. Accès direct à un moyen de se suicider ; – est coupée de ses émotions, rationalise sa décision ; – se sent complètement immobilisée par la dépression ou au contraire se trouve dans un état d’agitation ; – éprouve un sentiment d’impasse/ est isolée.

Décision

• La prise en charge répond aux recommandations des experts de la Haute Autorité de santé (HAS).

• Hospitalisation systématique et évaluation médico-psycho-sociale. Les prises de toxiques doivent faire rechercher des signes de souffrance psychique.

• Urgences psychiatriques pour enfants et adolescents à Paris

• Centre interhospitalier d’accueil permanent pour adolescent (CIAPA) rive droite

• Dispositif médicopsychologique pour les jeunes de 15 à 25 ans. Accueil, évaluation, soins ainsi que possibilité d’hospitalisation.

• 56, rue Simplon, 75018 Paris.

• Tél. : 01 53 09 27 90

• Accueil téléphonique 7 j/7-24 h/24.

• Accueil spontané : lundi au vendredi 9 h-19 h. * Après 19 h et week-end : accueil sur appel téléphonique préalable.

• Centre psychiatrique d’orientation et d’accueil (CPOA), à partir de 15 ans

• 1, rue Cabanis, 75014 Paris.

• Tél. : 01 45 65 81 09/10 * 24 h/24.

• Institut mutualiste Montsouris (IMM)

• 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris.

• Tél. : 01 56 61 69 23 Les trois services d’urgences pédiatriques assurent un accueil spécialisé, en lien avec les services de pédopsychiatrie (lundi-vendredi : 9 h-18 h).

• Hôpital Trousseau

• 26, avenue du Docteur-Netter, 75012 Paris.

• Tél. : 01 44 73 67 40

• Hôpital Robert-Debré

• 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris.

• Tél. : 01 40 03 20 00/01 40 03 22 97

• Service d’urgence du groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière

• 43, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris.

• Tél. : 01 42 17 72 47 Assure un accueil par des pédopsychiatres tous les jours jusqu’à 18 h 30.

Agitation chez l’adolescent Interrogatoire

• Désorientation temporospatiale ?

• Traumatisme ? Fièvre ?

• Prise d’alcool ? Autres toxiques (tétrahydrocannabinol [THC], opiacés, ecstasy) ? Intoxication médicamenteuse volontaire ?

• Antécédents médicochirurgicaux ?

• Antécédents pédopsychiatriques (psychose, trouble de la personnalité, carence éducative) ?

Conduite à tenir

Entretien de désescalade (laisser parler le patient, rechercher des facteurs déclenchants, ne pas réagir aux provocations, expliquer la prise en charge, etc.). En cas de non-résolution d’une crise d’agitation après débriefing :

• Atarax® 25 mg ou Valium® 5 mg (= 15 gouttes) en cas d’agitation modérée et anxieuse ;

• Tercian® 25 mg si agitation plus importante et/ou troubles du comportement.

Dose en fonction du poids de l’adolescent et de l’importance de l’agitation ( tableau 5.1 ). Ne pas donner Atarax® et Tercian® de façon concomitante (allongement du QT). Mode d’administration (per os ou intramusculaire ) dépend de l’intensité de l’agitation et de la coopération de l’adolescent. Contentions physiques parfois nécessaires. Recherche du responsable légal du mineur +

Piège somatique ++

• Affections neurologiques : hémorragie méningée vasculaire ou traumatique, tumeurs cérébrales, hypertension intracrânienne(HTIC), méningites/encéphalites, épilepsie.

• Troubles métaboliques : hypoglycémies, hypernatrémie.

• Hyperthermie, douleur intense. * Médicaments : antidépresseur (AD), benzodiazépine (BZD), anti-épileptique, neuroleptique (NLP), antibiotique (ATB), corticoïde, salbutamol, théophylline.

• Hypertension artérielle (HTA).

• Toxiques : oxhydryle (OH), THC, cocaïne, crack, LSD, opiacés.

• Intoxication au monoxyde de carbone (CO).

Décision

Proposer une prise en charge adaptée hospitalière ou ambulatoire. L’hospitalisation peut être refusée au décours de l’évaluation pédopsychiatrique. La prise en charge ambulatoire doit être organisée par le service des urgences qui devra s’assurer de sa mise en place.

Maltraitance, fugue et abus sexuel

• Faire un bilan somatique et lésionnel complet, si possible en hospitalisation.

• Évaluer selon le contexte la transmission d’une information préoccupante à la cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP) pour d’éventuelles mesures de protection à mettre en place.

Maltraitance grave

• Faire un bilan somatique complet, organiser une hospitalisation. Celle-ci est obligatoire si la maltraitance est intrafamiliale. En cas d’agression sexuelle, faire un examen médicolégal, donner une contraception d’urgence (NorLevo^®), prescrire un bilan infection sexuellement transmissible (IST).

• Transmission d’un signalement au procureur de la République.

Dr Lucie Joly , Psychiatre, Praticien hospitalier, responsable de l’unité de psychiatrie périnatale, AP-HP. Sorbonne Université ; DMU Origyne Neurosciences ; sites : Saint-Antoine, Pitié-Salpêtrière, Trousseau, Tenon.

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