Signos y síntomas de alarma que indican la posible necesidad de reanimación

• Clasificación, causas y tratamiento del shock en niños. Claves para salvar su vida

• Cómo actuar ante una parada cardiorrespiratoria en un niño

• Tipos de shock y causas subyacentes

Hoy nos apoyamos en la obra de referencia para estudiantes de Ciencias de la Salud,  Nelson. Pediatría esencial se abre en una nueva pestaña/ventana, 7e, para definir los pasos a seguir a la hora de establecer la valoración inicial de un niño con lesión o enfermedad aguda (el  ABC: vía aérea [Airway], respiración [Breathing] y circulación Circulation]).

Tras la identificación rápida de las alteraciones fisiológicas de la perfusión y oxigenación tisulares debemos implementar la reanimación de inmediato antes de recabar la información necesaria para realizar un diagnóstico diferencial. Las medidas iniciales se dirigen a lograr y mantener una perfusión y oxigenación tisulares adecuadas. El  aporte de oxígeno  depende del gasto cardíaco, de la concentración de hemoglobina y de la saturación de oxígeno de la hemoglobina. Esto último depende a su vez de la ventilación pulmonar, del intercambio gaseoso alveolar, del flujo sanguíneo pulmonar y de las características de la fijación oxígeno-hemoglobina.

Anamnesis

En la fase de reanimación, el acceso a la información de la anamnesis puede ser limitado. Los miembros del equipo que no participan de forma activa en la reanimación deben investigar las características de los síntomas iniciales y detalles de lo ocurrido, e identificar brevemente los problemas médicos subyacentes. Intentar identificar los aspectos de la anamnesis que afectan al ABC es útil, pero no debería retrasar la intervención si existe una alteración importante de la oxigenación y la perfusión tisulares.

Exploración física

La exploración inicial debe centrarse enseguida en el  ABC (ver tabla derecha) para tratar de forma sistemática los factores relacionados con el aporte de oxígeno a los tejidos. Lo primero que debe determinarse es la permeabilidad de la vía aérea, que incluye valorar la capacidad del niño con lesión neurológica para proteger la vía. En este momento también debe protegerse la columna cervical de todo niño con lesión traumática o alteración del estado mental de etiología incierta. La valoración de la respiración incluye la auscultación de la ventilación y la aplicación de un pulsioxímetro (si se encuentra disponible) para determinar la oxigenación. El estado circulatorio se valora mediante palpación de los pulsos centrales y distales, en especial su presencia y calidad.

Evaluación diagnóstica inicial  

• Pruebas de cribado Durante la fase inicial de la reanimación, la actividad fundamental de cribado es monitorizar los signos vitales y el estado fisiológico. La monitorización continua atendiendo a los cambios indica si se produce respuesta al tratamiento o un mayor deterioro que precise una intervención adicional. Durante la valoración inicial rápida, la evaluación diagnóstica suele limitarse a la pulsioximetría y la determinación de la glucemia a la cabecera del paciente. Esto último es importante en cualquier niño con alteración del estado mental o riesgo de tener unas reservas inadecuadas de glucógeno (lactantes, pacientes malnutridos). Tras las medidas de reanimación, con frecuencia es necesario realizar más pruebas diagnósticas y de imagen.

• Pruebas diagnósticas y de imagen La elección de las pruebas diagnósticas y de imagen se determina por el mecanismo de la enfermedad y el resultado de la evaluación tras la reanimación inicial. La evaluación inicial de los pacientes con traumatismos importantes se centra en identifi car signos de hemorragia y de lesión tisular y orgánica. En el niño con una enfermedad aguda y difi cultad respiratoria debe solicitarse una radiografía de tórax. Ante la sospecha de sepsis, deben realizarse los cultivos adecuados. En los niños con datos en la anamnesis o la exploración compatibles con un volumen intravascular inadecuado se determinarán los electrólitos séricos, junto con el bicarbonato, el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina.

La reanimación

La reanimación se centra en corregir las anomalías detectadas en la oxigenación y la perfusión, y en prevenir un mayor deterioro. El  aporte de oxígeno  puede mejorar la saturación de oxígeno, pero tal vez no corrija por completo la oxigenación tisular. Cuando el aporte de oxígeno es insuficiente o la ventilación espontánea es inadecuada, debe iniciarse la ventilación asistida. La perfusión inadecuada suele tratarse mejor al principio administrando líquidos en bolo. Inicialmente, los líquidos de elección son los  cristaloides isotónicos  (solución salina fisiológica, solución de Ringer lactato). Debe administrarse un bolo de 10-20 ml/kg bajo monitorización. La mejoría, pero no la corrección, tras el bolo inicial hace necesario que se administren rápidamente más bolos hasta que la circulación se restablezca. Como en la mayoría de los niños con shock las causas no son cardíacas, la administración de esta cantidad de líquidos se tolera bien. Si existe una hemorragia o hay fundadas sospechas de ella, es adecuado administrar un concentrado de eritrocitos. La monitorización para detectar un deterioro del estado fisiológico durante la reanimación (aumento de la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial) detecta a los niños que podrían tener una disminución de la función cardíaca. El aporte de líquidos aumenta la precarga, que podría empeorar el edema pulmonar y la función cardíaca. Si el paciente se deteriora, la administración de líquidos debe interrumpirse y la reanimación dirigirse a mejorar la función cardíaca.

Cuando el soporte respiratorio y la administración de líquidos son insuficientes, el siguiente paso es la introducción de  sustancias vasoactivas. La elección del fármaco que se va a utilizar depende del tipo de shock. En el shock hipovolémico (cuando está contraindicado aumentar el volumen) y el shock distributivo es beneficioso usar fármacos que aumenten la resistencia vascular sistémica (fármacos con actividad [1]- agonista, como epinefrina y norepinefrina). El tratamiento del shock cardiogénico es más complejo. Para mejorar el gasto cardíaco mediante el aumento de la frecuencia cardíaca se utilizan fármacos cronotrópicos positivos (epinefrina, norepinefrina y dopamina). También puede ser necesaria la disminución de la poscarga con fármacos como la dobutamina, el nitroprusiato o la milrinona. Medir la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta, la presión venosa central y la saturación de oxígeno regional ayuda a dirigir el tratamiento.

Referencias

-El niño con lesiones y enfermedades agudas. Seccion 8. Nelson. Pediatría esencial se abre en una nueva pestaña/ventana, 7e.

-Reanimación cardiopulmonar básica pediátrica: implementación práctica de guías se abre en una nueva pestaña/ventana. Revista Colombiana de Cardiología