Hépato-gastro-entérologie

PLAN DU CHAPITRE

6.1 Hémorragie digestive haute

Clinique Généralités Symptômes

• Hématémèse

• Méléna

• Rectorragies

• État de choc

• Anémie chronique

Étiologies

• Ulcères gastro-duodénaux

• Varices oesophagiennes et varices gastriques

• Lésions aiguës de la muqueuse gastro-duodénale

Conduite à tenir À domicile Dès l'arrivée du patient à l'hôpital

• Prélèvements sanguins

• Premiers gestes

• Mise en place d’une surveillance : appréciation de  l’importance de l’hémorragie

• Examen du patient

Diagnostic étiologique : gastroscopie

• Intérêt diagnostique

• Intérêt pronostique

• Intérêt thérapeutique

Traitement spécifique

• Ulcère gastro-duodénal

• Rupture de varices oesophagiennes et/ou gastriques

• Ulcère oesophagien

• Lésions aiguës de la muqueuse gastro-duodénale

6.2 Hémorragie digestive basse Définition Étiologies

• Hémorroïdes

• Tumeurs recto-coliques

• Rectocolite hémorragique

• Ulcération thermométrique

• Fissure anale

• Diverticulose colique

• Autres causes

Signes essentiels

• Examen clinique

• Examens complémentaires

Pronostic et traitement

Chapitre 6

Hémorragie digestive

6.1 Hémorragie digestive haute

Clinique

► Généralités

Une hémorragie digestive haute est un saignement qui provient du tractus digestif supérieur, c’est-à-dire de l’œsophage, de l’estomac ou du duodénum.

Quatre-vingts à 90 % des hémorragies digestives sont « hautes ». Il peut s’agir d’une hémorragie aiguë ou bien chronique. La gravité d’une hémorragie digestive tient à son abondance et au risque de récidive. Elle impose souvent l’hospitalisation du patient en unité de soins intensifs.

►Symptômes

Une hémorragie digestive peut se révéler par une hémorragie aiguë ou chronique.

Hématémèse

C’est le rejet de sang dans un effort de vomissement. Le sang est de couleur rouge si l’hémorragie est récente ou en train de se produire. Il est noirâtre si le sang a séjourné un certain temps dans l’estomac.

L’hématémèse doit être différenciée :

• d’une hémoptysie qui est un crachement de sang au cours d’une quinte de toux ; le diagnostic peut être difficile, surtout si l’hémoptysie a été déglutie puis vomie dans un second temps ;

• d’une épistaxis déglutie qui peut également passer pour une hématémèse si elle est rejetée secondairement dans un effort de vomissement.

_{Une hématémèse signe l’origine haute de l’hémorragie digestive. Elle est habituellement suivie d’un méléna.}

Méléna

C’est l’émission par l’anus de sang digéré. Les selles sont noires, poisseuses, fétides et ressemblent à du goudron. Le méléna peut suivre une hématémèse ou bien être le seul stigmate d’une hémorragie digestive haute. Comme l’hématémèse, il témoigne de l’origine haute de l’hémorragie digestive. Néanmoins, dans certains cas, un méléna peut se voir pour un saignement situé en aval du genu superius.

Un méléna témoigne le plus souvent d’une hémorragie digestive haute.

Un méléna doit être différencié de selles colorées en noir par certains aliments ou médicaments : boudin et fer surtout.

Rectorragies

Il s’agit de l’émission de sang rouge par l’anus. Le plus souvent, des rectorragies témoignent d’un saignement d’origine basse (en dessous du genu superius). Cependant, une hémorragie digestive haute abondante peut être responsable de rectorragies, car le sang, en quantité importante dans le tractus digestif, est rapidement évacué sans pouvoir être digéré.

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État de choc

Un état de choc peut être révélateur d’une hémorragie digestive. On retrouve les symptômes habituels du choc : marbrures, pâleur, tachycardie, chute tensionnelle, soif, cyanose. Le toucher rectal, systématique, permet de rattacher le choc à l’hémorragie s’il ramène un méléna ou du sang rouge. La sonde gastrique permet de rechercher du sang dans l’estomac.

Au cours d’un état de choc, la pose d’une sonde gastrique et le toucher rectal sont des gestes simples et rapidement réalisables qui permettent le plus souvent de confirmer le diagnostic d’hémorragie digestive haute

Anémie chronique

Il s’agit d’une anémie provoquée par une carence en fer. Celle-ci est due à une hémorragie distillante. Elle peut être responsable d’une asthénie, d’une dyspnée d’effort, de vertiges et de lipothymies.

L’anémie est microcytaire, hypochrome, arégénérative. Pour la pratique, on retiendra

Une hémorragie digestive aiguë peut se révéler par les signes suivants :

• hématémèse, méléna ;

• rectorragies ;

• état de choc.

Une hémorragie digestive chronique peut se révéler par les signes suivants :

• méléna ;

• anémie.

Étiologies

Les trois causes principales d’hémorragie digestive haute sont :

• les ulcères gastriques et duodénaux ;

• les ruptures de varices œsophagiennes et gastriques ;

• les lésions aiguës de la muqueuse gastro-duodénale.

Lésions aiguës de la muqueuse gastro-duodénale

Il s’agit principalement d’ulcérations aiguës, d’érosions ou d’un purpura de la muqueuse gastro-duodénale. Ces lésions peuvent être secondaires à :

• un stress (au sens médical du mot) : septicémie, période postopératoire, insuffisance rénale aiguë, etc. ;

• des efforts de vomissements répétés et prolongés entraînant une dilacération de la muqueuse du cardia (syndrome de Mallory-Weiss).

L’ensemble des causes est réuni dans le tableau 6.1.

Tableau 6.1 Lésions responsables d'hémorragie digestive haute : fréquence du diagnostic endoscopique

Conduite à tenir

► À domicile

La vie du sujet est en danger.

• Le patient doit être mis en décubitus latéral, tête basse, pour éviter une régurgitation des vomissements.

• Une voie veineuse périphérique de bon calibre doit être mise en place pour un remplissage volémique par un soluté macromoléculaire type sérum physiologique.

• Un transfert en urgence par le SAMU en unité de soins intensifs est indiqué.

Dès l’arrivée du patient à l’hôpital

Prélèvements sanguins

Les examens suivants doivent être effectués et adressés en urgence au laboratoire :

• groupe sanguin avec Rhésus (deux déterminations) et recherche d’agglutinines irrégulières ;

• NFS avec hémoglobine et hématocrite ;

• plaquettes ;

• hémostase : TP, TCA ;

• ionogramme sanguin ;

• urémie, créatininémie.

Premiers gestes

Les gestes suivants doivent être pratiqués en urgence ; doivent être mis en place :

• une (ou deux) voie(s) veineuse(s) périphérique(s) de bon calibre ; s’il existe une chute tensionnelle : perfusion de solutés macromoléculaires en attendant des concentrés globulaires ;

• un dispositif de recueil des urines (Pénilex®, sonde urinaire) : surveiller et noter la diurèse ;

• une oxygénothérapie : débit d’oxygène à régler selon la prescription médicale ;

• un scope cardiaque et un Dynamap® tensionnel.

Si l’hémorragie est importante, le médecin doit mettre en place une voie veineuse centrale.

Mise en place d’une surveillance : appréciation de l’importance de l’hémorragie

La quantité de sang perdu est difficile à quantifier par l’interrogatoire. Le patient lui-même ou sa famille ont tendance à surévaluer l’importance du saignement. En revanche, il est plus facile d’apprécier le retentissement de l’hémorragie par la surveillance rapprochée de :

• l’état clinique (retentissement hémodynamique) : fréquence cardiaque, pression artérielle, diurèse ;

• la quantité de concentrés globulaires à transfuser pour maintenir un état hémodynamique stable ;

• la biologie : NFS, hémoglobine, hématocrite.

Examen du patient

Interrogatoire

Il est pratiqué simultanément à la mise en route du traitement. Si le patient n’est pas interrogeable, il faut questionner la famille ou toute autre personne susceptible d’apporter des renseignements pour faire le diagnostic étiologique de l’hémorragie. On s’intéresse :

• aux antécédents : ulcère, éthylisme, cirrhose, hémorragies digestives antérieures ;

• aux circonstances actuelles : prise de médicaments modifiant l’hémostase (anticoagulants, aspirine, clopidogrel) et/ou gastrotoxiques (AINS, aspirine).

Examen physique

Il ne peut être pratiqué qu’après avoir stabilisé l’état hémodynamique du patient. On recherche principalement des signes évocateurs de cirrhose (voir chapitre 12, p. 157) :

• hépatomégalie dure à bord inférieur tranchant ;

• splénomégalie ;

• circulation veineuse collatérale, etc.

Diagnostic étiologique : gastroscopie

La gastroscopie est l’examen clé pour faire le diagnostic étiologique de l’hémorragie digestive.

Elle doit être pratiquée chez un patient conscient, ayant un état hémodynamique stable ou bien chez un sujet intubé et ventilé.

Elle a un triple intérêt : diagnostique, pronostique et thérapeutique (voir examen gastroscopie, p.35).

Intérêt pronostique

Certaines données endoscopiques permettent de prévoir qu’une lésion qui a déjà saigné risque de saigner à nouveau. Par exemple, la visualisation d’une artère au fond d’un ulcère témoigne d’un risque de récidive hémorragique important. De même, la présence de signes rouges sur une varice œsophagienne (marbrures, zébrures, vésicules) indique un possible saignement récent de celle-ci.

Intérêt thérapeutique

En cas de rupture de varices œsophagiennes, une ligature élastique des varices permet de faire céder l’hémorragie.

En cas d’ulcère, une sclérose et la mise en place d’un clip peuvent arrêter le saignement.

En cas d’hémorragie cataclysmique empêchant toute exploration, une laparotomie exploratrice peut exceptionnellement être indiquée.

Traitement spécifique

Il est réalisé parallèlement au traitement de la déperdition sanguine et de ses conséquences.

Le traitement fait également appel aux inhibiteurs de la pompe à protons (ex. : oméprazole) par voie parentérale intraveineuse puis rapidement relayée par voie orale.

La chirurgie n’est réservée qu’aux échecs du traitement médical mais ne doit pas être retardée en cas d’échec sur une hémorragie abondante et récidivante.

Ce traitement endoscopique est précédé d’un traitement intraveineux de somatostatine (ou de ses dérivés) ou de terlipressine (Glypressine^®). Ces produits permettent d’abaisser la pression portale.

Secondairement, à distance de l’épisode hémorragique, on associe un bêta-bloquant non cardiosélectif, propranolol ou nadolol, qui permet de faire diminuer la fréquence des récidives.

Ulcère œsophagien

Le traitement repose sur les inhibiteurs de la pompe à protons.

Lésions aiguës de la muqueuse gastro-duodénale

Elles font souvent suite à une prise de médicaments gastrotoxiques (AINS) ou d’alcool ; elles peuvent également apparaître en cas de stress, chez des patients en réanimation.

Le traitement spécifique associe une alcalinisation de l’estomac par les antisécrétoires et, évidemment, un arrêt de l’intoxication alcoolique ou de la prise du médicament gastrotoxique (encadré 6.1).

ENCADRÉ 6.1

Démarche clinique infirmière

Hématémèse

M. H. est hospitalisé en urgence pour une hématémèse. Il s'agit d'un homme de 48 ans, cirrhotique alcoolique connu. Il est pâle et angoissé. La fréquence cardiaque est à 120 battements/min et la tension artérielle à 95/60 mm Hg. Une gastroscopie avait été pratiquée il y a 6 mois et avait révélé des varices oesophagiennes. Quelle est vraisemblablement la cause de l'hémorragie digestive ? Quels gestes pratiquez-vous ? Quels examens vont être pratiqués par le médecin ?

Cause de l'hémorragie digestive

Chez un patient cirrhotique, la première cause d'hématémèse à rechercher est la rupture de varices oesophagiennes et/ou gastriques.

Gestes à pratiquer

▶ Allonger le patient sur le côté en le rassurant. ▶ Faire le premier bilan et noter sur une feuille de surveillance (feuille de surveillance) horaire :

• –fréquence cardiaque ;

• pression artérielle ;

• coloration de la peau et des muqueuses ;

• température des extrémités ;

• présence de sueurs ;

• état de conscience.

▶ Mettre en place sur prescription médicale :

• deux voies veineuses périphériques de bon calibre, à distance des plis de flexion, bien fixées pour permettre la mobilisation du malade : l'une permettra de transfuser des culots globulaires, l'autre servira à administrer les traitements médicamenteux d'urgence tels que somatostatine ;

• perfuser (selon les prescriptions médicales) un soluté de remplissage en attendant les concentrés globulaires ;

• une oxygénothérapie (1 à 2 L/min) ;

• un scope cardiaque et un Dynamap® ;

• une sonde urinaire.

▶ Prélever en urgence sur prescription médicale : groupage sanguin avec Rhésus (deux déterminations) + les sérologies pré-transfusionnelles et recherche d'agglutinines irrégulières, NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, hémostase (TP, TCA) ; faire un électrocardiogramme.

▶ Communiquer les résultats au médecin dès qu'ils sont connus et les noter sur la feuille de surveillance.

▶ Transfusion ; vérifications indispensables :

• tests de compatibilité ;

• transfusion elle-même : le volume et le débit doivent être suffisants pour maintenir une tension artérielle correcte ;

• noter sur la feuille de réanimation les numéros des concentrés globulaires transfusés ;

• compléter clairement et minutieusement chaque bordereau transfusionnel de traçabilité (l'un reste dans le dossier transfusionnel du patient et l'autre est envoyé en retour au centre de transfusion sanguine qui a délivré les culots globulaires).

▶ Surveiller attentivement toutes les demi-heures et noter sur la feuille de surveillance les mêmes éléments que lors du premier bilan avec en plus :

• courbe des urines ;

• apparition d'un méléna.

▶ Refaire le bilan biologique aux heures prescrites ; communiquer et noter les résultats. ▶ Préparer le malade aux examens complémentaires réalisés par le médecin (voir plus haut).

Examens pratiqués par le médecin

Le médecin pratique en urgence une gastroscopie à visée : ▶ diagnostique : pour rechercher la cause de l'hémorragie (rupture de varices, ulcère, etc.) ; ▶ pronostique : pour rechercher des signes qui témoigneraient d'un risque de reprise rapide de l'hémorragie ; ▶ thérapeutique : pour traiter par voie endoscopique une rupture des varices ou un ulcère hémorragique (sclérose endoscopique). Il faut donc : ▶ expliquer au malade le but et le déroulement de l'examen ; ▶ s'assurer que l'estomac soit vide et qu'il n'y a plus d'hémorragie en cours ; faire au besoin une injection d'Érythromycine® dans le but de vidanger l'estomac par stimulation de sa motricité ; ▶ faire pour l'endoscopie la prémédication prévue par l'opérateur.

Remarques

Ce comportement est décrit pour un patient accueilli dans un service d'urgence ou de soins intensifs. Toute hématémèse n'est pas aussi grave et ne nécessite pas forcément de sonde urinaire, de scope cardiaque, etc. Néanmoins, il faut retenir qu'une hématémèse est un symptôme grave qui peut à tout moment entraîner un risque vital. Si le patient est traité « en salle », la surveillance doit être très rapprochée pour pouvoir le transférer en urgence dans une structure plus adaptée. 6.2 Hémorragie digestive basse

Définition

C’est l’émission de sang rouge (rectorragie) par l’anus provenant d’un saignement ano-rectal ou colique.

Une hémorragie digestive haute très abondante peut aussi donner du sang rouge par l’anus, mais il existe alors des signes de choc.

On élimine facilement les colorations des selles par des aliments (betteraves, fruits rouges) ou par du rouge carmin.

Étiologies

Hémorroïdes

C’est la cause la plus fréquente de rectorragies. Les hémorragies sont répétées, survenant après les selles. Il peut s’agir d’hémorroïdes internes ou externes.

La présence d’hémorroïdes ne doit pas faire s’arrêter l’enquête étiologique d’une rectorragie : une lésion sus-jacente doit toujours être éliminée par une coloscopie.

Tumeurs recto-coliques

Des rectorragies peuvent révéler un cancer de l’anus, du rectum ou du côlon. Le sang est souvent mêlé aux selles. Une tumeur villeuse ou un gros polype peuvent également être à l’origine de rectorragies.

Ulcération thermométrique

La prévention passe par la disparition de la prise de température par voie anale.

Fissure anale

Un syndrome fissuraire est retrouvé à l’interrogatoire : douleur anale à type de déchirure violente déclenchée par l’émission de la selle, qui s’atténue pendant quelques minutes, puis reprend pour persister plusieurs heures.

Diverticulose colique

Les diverticules peuvent être responsables de rectorragies abondantes, en particulier chez le sujet âgé. Le diagnostic peut être difficile à affirmer.

Autres causes

• Rectales : – rectite ; – corps étranger.

• Coliques : il s’agit surtout des colites (recto-colite hémorragique, colite ischémique, colite radique, amibiase intestinale). Une endométriose colique peut également être en cause.

• Grêliques : il peut s’agir d’un diverticule de Meckel, d’angiomes ou de tumeurs.

Signes essentiels

Examen clinique

L’examen doit comporter un examen de la marge anale, un toucher rectal, un examen abdominal et un examen général (retentissement général des rectorragies).

Examens complémentaires

Il s’agit de la coloscopie totale qui est indispensable devant toute rectorragie, même si des hémorroïdes sont retrouvées.

Si la coloscopie est négative, et en l’absence d’hémorroïdes, il faut rechercher une origine grêlique. Une gastroscopie doit être pratiquée ainsi qu’une vidéocapsule de l’intestin grêle qui n’est souvent rentable qu’en période hémorragique. En cas de lésion grêlique identifiée, une entéroscopie peut être pratiquée afin d’arrêter le saignement.

Pronostic et traitement

Ils sont fonction de la cause.

Pour la pratique, on retiendra

• La survenue d’une hémorragie digestive nécessite d’en apprécier rapidement la gravité sur des critères cliniques et biologiques simples, de façon à orienter la surveillance et les premières étapes du traitement.

• La gastroscopie est l’examen clé pour faire le diagnostic étiologique de l’hémorragie digestive.

• L’origine du saignement peut être haute (en amont de l’angle de Treitz) ou basse (principalement recto-colique). Les deux principales causes d’hémorragie haute sont : l’ulcère gastro-duodénal et la rupture de varices œsophagiennes par hypertension portale.

Raisonnement clinique partagé

Exemple* de cibles prévalentes en lien avec les patients atteints d’hémorragies digestives hautes et basses selon le modèle clinique trifocal¹

* Liste non exhaustive.¹ selon la méthode de raisonnement clinique de Thérèse Psiuk.

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Hépato-gastro-entérologie, de Gabriel Perlemuter. © 2019, Elsevier Masson SAS

Les cahiers infirmiers Sous la direction de Gabriel Perlemuter, professeur des universités-praticien hospitalier et Laurence Rousseau-Pitard, cadre de santé paramédical infirmier. À la mémoire de Léon Perlemuter et Jacques Quevauvilliers. Auteurs : Gabriel Perlemuter, Marie Danielou

détail auteurs

Gabriel Perlemuter Professeur des universités-praticien hospitalier, hôpital Antoine-Béclère (AP-HP), Clamart, université Paris-Sud/Paris-Saclay

Marie Danielou Chef de clinique des universités-assistant hospitalier, hôpital Antoine-Béclère (AP-HP), Clamart, université Paris-Sud/Paris-Saclay

Avec la participation de :

Laurence Rousseau-Pitard, cadre de santé paramédical infirmier, service d'hépato-gastro- entérologie et nutrition, hôpital Antoine-Béclère (AP-HP), Clamart. Julie Trochet, infirmière DE, service d'hépato-gastro-entérologie et nutrition, hôpital Antoine-Béclère (AP-HP), Clamart. Axel Balian, praticien hospitalier, service d'hépato-gastro-entérologie et nutrition, hôpital Antoine-Béclère (AP-HP), Clamart.

HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE LES CAHIERS INFIRMIERS Gabriel Perlemuter, Marie Danielou ISBN: 9782294758843 Paru le 5 juin 2019 En savoir plus S’ouvre dans une nouvelle fenêtre LES CAHIERS INFIRMIERS Bonnes pratiques infirmières en fiches Voir les articles de la rubrique IFSI/Infirmier