Mémento Sages-Femmes

Bilans et conduites à tenir

Fièvre

La fièvre chez une femme enceinte n’est jamais anodine par ses risques de prématurité et d’infection maternofœtale impliquant le pronostic de la grossesse et du nouveau-né. Une température maternelle supérieure à 38 °C doit faire consulter aux urgences de la maternité pour y effectuer un bilan étiologique et évaluer le retentissement maternel et fœtal. La conduite à tenir comporte trois objectifs :

• l’évaluation du pronostic obstétrical ;

• le diagnostic étiologique ;

• le traitement symptomatique et étiologique. Le pronostic dépend du retentissement de la fièvre au niveau maternel, obstétrical et fœtal :

• risques maternels : déshydratation, septicémie, choc toxi-infectieux… ;

• risques obstétricaux : avortement, accouchement prématuré, MAP, rupture des membranes… ;

• risques fœtaux : souffrance fœtale avec anomalies du RCF, diminution des mouvements actifs, voire mort in utero…

Diagnostic étiologique

Après avoir confirmé la fièvre ≥ 38 °C, l’enquête diagnostique débute par un interrogatoire précis suivi d’un examen clinique appréciant le retentissement :

• clinique maternelle: signes de déshydratation extra- ou intracellulaire, de choc (chute tensionnelle, marbrures, tachycardie) ;

• obstétrical: contractions utérines, rupture des membranes ;

• fœtal: tachycardie fœtale, anomalie du rythme cardiaque fœtal (ARCF), baisse des mouvements actifs fœtaux.

Bilans demandés

• NFS, CRP, plaquettes.

• Hémocultures avec recherche de Listeria.

• Sérodiagnostics : rubéole, toxoplasmose, VIH, CMV, parvovirus B19, herpès, syphilis.

• Bilan hépatique : TGO, TGP, bilirubine, sérologies hépatites A, B et C ; échographie abdominale (foie, reins, pancréas…).

• ECBU, prélèvements vaginaux de leucorrhée et/ou de liquide amniotique.

• Si contexte évocateur  : PCR COVID, goutte épaisse (paludisme), IDR (tuberculose), électrophorèse de l’hémoglobine, radiographie de thorax, Doppler veineux, scanner ou IRM, échocardiographie…

Principales étiologies

Les principales étiologies sont les infections urinaires hautes, la listériose, les infections virales (rubéole, CMV, varicelle, parvovirus  B9, hépatite  B, COVID…), les autres virus (rougeole, oreillons, mononucléose infectieuse, cocksackies), la grippe («  la grande avorteuse  » qui présente un risque d’accouchement prématuré), les parasitoses (toxoplasmose, paludisme). L’infection ovulaire est la deuxième cause de fièvre pendant la grossesse, évidente s’il existe une rupture prématurée des membranes (RPM) ou après un geste invasif comme une amniocentèse. Au moindre doute, l’hospitalisation en milieu spécialisé s’impose. Les risques d’accouchement prématuré et d’infection néonatale en font la gravité. Les phlébites ne doivent pas être oubliées. Enfin, des diagnostics sont plus difficiles : l’appendicite, la cholécystite, les abcès profonds, l’ostéoarthrite et la nécrobiose aseptique d’un fibrome peuvent s’accompagner de fièvre et souvent de douleurs.

Conduite à tenir

• L’antibiothérapie (pénicilline A) est débutée très rapidement sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques.

• L’hospitalisation est souvent préconisée pour mettre en place l’antibiothérapie par voie veineuse, les antipyrétiques et éventuellement une tocolyse associée à une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale.

Retard de croissance intra-utérin (RCIU) et petit poids pour l’âge gestationnel (PAG)

La biométrie fœtale dépend de plusieurs facteurs – génétiques, ethniques, environnementaux – et du sexe fœtal. Une estimation pondérale fœtale S’ouvre dans une nouvelle fenêtre < 10^e percentile conduit au diagnostic de « petit poids pour l’âge gestationnel » (PAG). Cela peut être « constitutionnel » si les parents sont aussi petits par exemple. Le RCIU correspond à un PAG « pathologique », c’est-à-dire en relation avec une pathologie vasculaire, infectieuse, ou une anomalie chromosomique ou génétique… Toutefois, il faut être conscient de la faible pertinence de l’échographie dont la sensibilité et la valeur prédictive positive sont assez médiocres pour le dépistage des PAG/RCIU. Les faux positifs stressent inutilement les parents en leur faisant subir une hypermédicalisation inutile et délétère psychologiquement. De plus, les courbes de référence doivent être homogènes entre les différents praticiens, centres de soins, afin d’éviter les avis discordants et contradictoires, sources de douleurs pour les parents. Le choix de courbes S’ouvre dans une nouvelle fenêtre prenant en compte la taille, la parité, l’ethnie et le sexe fœtal permettrait une harmonisation des conduites à tenir. Le CNGOF recommande l’utilisation de ces courbes ajustées. En pratique, un RCIU est un PAG pathologique ou sévère < 3^e percentile selon les courbes de référence ajustées. La conduite à tenir pour les PAG et RCIU doit faire l’objet d’un consensus au sein du service de gynécologie obstétrique pour que le discours soit homogène entre tous les praticiens.

Traitement préventif du RCIU

En cas d’antécédents de RCIU, pré-éclampsie, HRP, syndrome des antiphospholipides ou lupus :

• aspirine nourrisson 100 mg/j de 13 à 35 SA ;

• moindre efficacité si prescrite après 20 SA ;

• Doppler utérins à 24 SA.

Découverte d’un RCIU : conduite à tenir

• Vérifier la date de début de grossesse

  (DDG) : la recalculer d’après les mesures de l’échographie de datation.

• Réévaluer l’estimation pondérale fœtale

  sur une courbe ajustée au moins au sexe fœtal, si ça n’a pas été fait.

• Rechercher une cause évidente de RCIU : – caractéristiques parentales : âge, taille, poids, poids de naissance, milieu socioprofessionnel, toxicomanies… ; – antécédents :

  • familiaux  : pré-éclampsie, thrombophilie, maladie génétique, DES syndrome…,

  • médicaux : HTA, diabète, cardiopathies, néphropathies, vascularites,

  • obstétricaux : FCS à répétition, RCIU, malformations, prématurité, MFIU… ;

  • déroulement de la grossesse  : infection, hCG  >  2,5  MoM (HT21, FRT21...), date des dernières règles…

• Échographie de bilan de RCIU : – biométrie (BIP, CC, CA, DAT, fémur) ; – estimation du poids fœtal (EPF) ; – RCIU modéré : EPF < 10e percentile ; – RCIU sévère : EPF < 3e percentile ; – morphologie fœtale complète ; – Doppler ombilical (DO) ± cérébral (DC) :

  • systématique si DO pathologique,

  • selon le protocole de service si DO normal ;

  – Doppler des artères utérines droite et gauche (DUD et DUG) : – pathologique si, du côté de l’insertion placentaire, la résistance est élevée (IR > 0,60) et/ou si présence de Notch (incisure protodiastolique) ; – aspect et position placentaire : grade de maturation, intérêt pour les anomalies du Doppler des artères utérines ; – cordon ombilical (insertion, 2 artères + 1 veine, malformation), – quantité de liquide amniotique.

• Sérologies : CMV, rubéole, toxoplasmose, herpès, parvovirus B19.

• Bilan vasculorénal : NFS, plaquettes, TP, TCA, TGO, TGP. *  ± Selon le protocole de service : uricémie, CRP.

Deux types de RCIU

• RCIU « chromosomique » ou « infectieux» : – harmonieux, précoce, sévère, malformations, diastole nulle (DO), infections (sérologies) → amniocentèse pour caryotype et/ou recherche d’infection fœtale (PCR, recherche).

• RCIU « vasculaire » : – dysharmonieux, prédominant sur la CA puis le BIP (stade ultime), Doppler utérins pathologiques, contexte hypertensif ou vasculaire ; – →  bilan vasculorénal, bilan immunologique, recherche de thrombophilie…

Surveillance

• Discuter, selon les possibilités, le terme et le contexte : – hospitalisation, transfert in utero vers une maternité de niveau adapté si accouchement imminent, surveillance à domicile par une sage-femme, télémonitoring si possible ; – ERCF de 1/sem à 3/j ; – biométrie (BIP, CA, fémur), Doppler (DO  ±  DC  ±  DU) tous les  7 à 10 jours (courbe de croissance) ; – maturation fœtale par bétaméthasone (Célestène^®) si sauvegarde fœtale acceptée (> 25 SA).

• Accouchement: discuter le mode et la date d’accouchement de façon collégiale avec les pédiatres

Hydramnios

Bilan d’hydramnios

Échographie à la recherche d’une malformation fœtale (système nerveux, digestive), d’un trouble de la déglutition, d’une pathologie de grossesse multiple.

• Biologie maternelle: – HGPO ou cycle glycémique ; – RAI ; – test de Kleihauer ; – sérologies : rubéole, toxoplasmose, syphilis, herpès, CMV, parvovirus B19 ; – électrophorèse de l’hémoglobine si facteur de risque ethnique.

• Biologie fœtale : – discuter l’amniocentèse ; – caryotype ; – dosage dans le liquide amniotique : phosphatases alcalines, GGT, AFP, acétylcholinestérase.

Conduite à tenir

• Surveillance pendant la grossesse  S’ouvre dans une nouvelle fenêtre: échographie tous les 15 jours.

• Accouchement: – rupture des membranes à l’aiguille ; – délivrance dirigée systématique ; – examen anatomopathologique du placenta.

• Traitement symptomatique: – ponction évacuatrice de liquide amniotique ; – indométacine (Indocid^®) avant 35 SA (risque de persistance du canal artériel).

• Traitement de la MAP : – corticothérapie avant 35 SA ; – tocolyse si MAP

Mort fœtale in utero (MFIU) et interruption médicale de grossesse (IMG) : conduite à tenir

L’information aux familles sur les modalités d’enregistrement à l’état civil, le devenir du corps, les possibilités d’accompagnement pour faciliter le travail de deuil est une obligation légale et doit apparaître sur le dossier médical.

Informations aux parents

Consacrer un temps nécessaire au calme avec un médecin senior accompagné d’un autre soignant (sage-femme motivée), pour expliquer les sujets suivants :

• explication du protocole mifépristone (Mifégyne^®)–Misoprostol (MisoOne^®ou Gymiso^®)¹ et des différentes étapes de la prise en charge ;

• prénom de l’enfant possible ou obligatoire si né vivant ;

• possibilité de voir l’enfant s’il est « visible » (évalué par l’obstétricien ou la sage-femme à la naissance) soit à la naissance, soit plus tard durant le séjour en maternité ;

• possibilité de donner un habit et une peluche à l’enfant ;

• photographies faites systématiquement et disponibles pour les parents même à distance ;

• information sur la déclaration de naissance et sur les modalités de prise en charge du corps ;

• informations sur l’autopsie et la recherche étiologique : – si < 22 SA : examen anatomopathologique,   – si ≥ 22 SA : informer les parents sur le consentement. S’ils manifestent leur accord, il n’y a pas de consentement à signer. En cas de refus, un formulaire de refus doit être signé par les parents ;

• possibilité d’entretien avec un psychologue ou un psychiatre.

1. Le misoprostol (Cytotec®) a été retiré du marché en mars 2018. Il faut utiliser le même traitement, mais plus cher, avec un nom différent.

Consultation d’anesthésie spécifique

Informations sur les possibilités d’analgésie, sur les possibilités d’antalgiques et sur la chronologie des actes.

Bilan préopératoire à associer au bilan étiologique

• NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène.

• Groupe rhésus avec phénotype (deux déterminations), RAI.

• Sérologies : VIH, VHB, VHC.

MFIU : bilans étiologiques

Dès l’admission, si possible, remplir une check-list des examens  S’ouvre dans une nouvelle fenêtredemandés avec les résultats. Cette liste sera insérée dans le dossier.

• Échographie : présentation, biométrie, liquide amniotique, placenta, morphologie, signes de macération.

• Bilan maternel: – NFS, plaquettes, CRP, TP, TCA, fibrinogène, D-dimères ; – groupe rhésus, RAI, test de Kleihauer, albuminurie ; – ionogramme sanguin, uricémie, créatinémie, glycémie, Hb glycosylée, bilan hépatique ; – bilan infectieux : PV, ECBU, hémoculture (T > 38 °C) ; – sérologies : CMV, toxoplasmose, rubéole, parvovirus B19, herpès, coxsackies, VIH, VHB, VHC, TPHA-VDRL, Listeria ; – bilan immunologique  : anticoagulants circulants, Ac antinucléaires solubles, facteurs antinucléaires (FAN), Ac antinoyaux, Ac antiphospholipides (APL), Ac anticardiolipine (ACL), Ac anti-ADN natifs ; – bilan thrombophilie : protéine C, protéine S, antithrombine III, résistance à la protéine C activée (RPCA), mutations des facteurs II et V, homocystéine ; – selon le contexte : sels biliaires, test de Dixon, électrophorèse hémoglobine, goutte épaisse, TSH, toxiques urinaires.

• Examen postnatal : – photographies, radiographies ; – selon le contexte  : bilan infectieux au cordon, prélèvements divers (liquide cérébrospinal, épanchements), biopsies (muscle, foie…), caryotype sur placenta, caryotype fœtal, fœtopathologie, anatomopathologie, autopsie…

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Richard Matis Gynécologue-obstétricien, praticien hospitalier, centre hospitalier d’Armentières, président de Gynécologie Sans Frontières

© 2023 Elsevier Masson SAS

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