Neurologie de l'adolescence

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À ces plaintes s’associent une sensation de détresse et/ou une perturbation du fonctionnement diurne (fatigue, somnolence diurne, troubles de mémoire, de concentration, de l’humeur, du comportement).

On différencie les insomnies transitoires (de moins de 3  mois) et les insomnies chroniques (plus de 3 mois). L’insomnie transitoire est liée à une ou plusieurs causes occasionnelles réversibles : stress physique ou psychologique, contrariété, séparation, deuil, affection physique, douloureuse, facteurs environnementaux, mauvaises habitudes et mauvaise hygiène de sommeil, consommation de toxiques, etc. Dans certaines circonstances, le sommeil est perturbé pendant quelques jours, mais l’insomnie risque ensuite de se pérenniser. On différencie ensuite les insomnies chroniques non comorbides, la plus fréquente étant l’insomnie psychophysiologique, et les insomnies chroniques secondaires à des causes spécifiques.

Insomnie chronique non comorbide

L’insomnie chronique psychophysiologique est la plus fréquente des insomnies chroniques primaires, ou non comorbides. Elle comporte souvent des difficultés d’endormissement et/ou un trouble du maintien du sommeil associé à un « hyperéveil » cognitif et émotionnel. Il y a souvent des pensées dysfonctionnelles avec des attentes irréalistes par rapport au sommeil et une exagération des conséquences. On note aussi une discordance entre l’importance subjective du retentissement diurne et la discrétion du retentissement objectif.

L’insomnie par mauvaise hygiène de sommeil découle d’habitudes de vie incompatibles avec le maintien d’une bonne qualité de sommeil : rythme veille/sommeil irrégulier, variations dans les horaires de sommeil, siestes diurnes prolongées, temps passé au lit excessif, prise de stimulants le soir avant le coucher (caféine, nicotine, alcool), activité physique prolongée et/ou intense juste avant le coucher. Ces différents facteurs sont souvent intriqués. Chez les adolescents, les causes les plus fréquentes sont environnementales (télévision, internet, jeux vidéo, téléphones portable, tablettes), comme montré dans une méta-analyse récente [23]. Des outils de dépistage existent chez l’adolescent pour rechercher des problèmes environnementaux et des mauvaises habitudes contribuant aux troubles du sommeil (Adolescent Sleep Hygiene Scale) [24].

Insomnie chronique secondaire

Elle peut être liée à une pathologie psychiatrique, et la plupart des troubles psychiatriques sont concernés. Dans les troubles thymiques, en particulier dans la dépression, l’insomnie est une plainte fréquente, souvent précoce dans le tableau clinique, parfois associée à une clinophilie. Elle peut aussi persister après régression du trouble de l’humeur. Les troubles anxieux sont une des causes les plus importantes de difficultés d’endormissement. Enfin, l’insomnie est fréquente dans les troubles psychotiques. Les insomnies peuvent être liées à des pathologies médicales chroniques, notamment douloureuses ou inflammatoires, cancéreuses, rhumatismales, un asthme nocturne, un reflux gastro-œsophagien nocturne. Enfin, les insomnies d’origine iatrogène ou toxique sont à évoquer.

Syndrome des jambes sans repos

Une pathologie du sommeil peut être responsable d’une insomnie organique sévère  : le syndrome des jambes sans repos (SJSR). Ce trouble est une cause majeure et fréquente d’insomnie d’endormissement et de maintien. Il reste cependant largement sous-diagnostiqué. Il touche prêt de 10  % de la population générale  ; il est plus fréquent chez la femme et chez les sujets de plus de 65  ans, mais il peut aussi être retrouvé chez l’adolescent, notamment l’adolescente (qui a des métrorragies abondantes et une possible carence en fer). Le diagnostic est clinique. Il est retenu si les cinq critères suivants sont satisfaits :

1. besoin intense et irrésistible de bouger les membres (le plus souvent les jambes), associé à des sensations désagréables au niveau des membres (à type d’impatiences) ; 2. les symptômes sont aggravés par l’immobilité et la position allongée ; 3. les symptômes sont soulagés par le mouvement ; 4. les symptômes sont plus intenses le soir par rapport à la journée ; 5. il n’y a pas d’autres causes expliquant mieux ces symptômes.

Dans 60 à 80 % des cas, le syndrome des jambes sans repos est associé à des mouvements périodiques des membres. Il s’agit de flexions périodiques des orteils, de la cheville, du genou voire de la hanche, durant quelques secondes. Ces contractions musculaires peuvent être associées à une importante fragmentation du sommeil. Le diagnostic est polysomnographique. La physiopathologie du SJSR et des mouvements périodiques des membres repose sur des anomalies du transport du fer au niveau cérébral, sous-tendues par une vulnérabilité génétique. Ainsi, un manque de fer au niveau central est responsable d’une dysrégulation du système dopaminergique. On distingue une forme à forte composante familiale et de début précoce, très dépendant des taux de ferritine, des formes secondaires (neuropathie, insuffisance rénale, iatrogène  : antidépresseurs, neuroleptiques). Le traitement repose sur la supplémentation en fer (avec un objectif de ferritine plasmatique >  75  ng/ml), puis il dépendra de la sévérité du trouble. Si les symptômes sont sévères, quotidiens et insomniants, un traitement par agonistes dopaminergiques peut être envisagé, à faibles doses. Sinon un traitement ponctuel par paracétamol codéiné ou anti-inflammatoires non stéroïdiens peut être suffisant.

Bilan diagnostique et prise en charge

Le traitement de l’insomnie de l’adolescent doit être étiologique. Comme elle est très souvent en rapport avec des erreurs de conditionnement à l’endormissement ou des erreurs d’hygiène de sommeil, l’approche thérapeutique est souvent comportementale et éducationnelle en première intention. L’évaluation clinique doit prendre en compte les conditions éducatives et relationnelles familiales. Si un dysfonctionnement familial ou des difficultés relationnelles sont suspectés, une psychothérapie peut être proposée. Les traitements médicamenteux sont souvent abusivement prescrits et doivent être évités [5].

Bilan diagnostique

L’interrogatoire et l’examen clinique sont souvent suffisants pour le diagnostic de l’insomnie. L’interrogatoire doit être très détaillé. Il s’agit de reconstituer l’histoire actuelle et passée de l’adolescent, la chronologie et les mécanismes de l’insomnie, préciser l’environnement dans lequel il s’endort (en regardant la télévision, des vidéos, son téléphone dans son lit, type d’activité dans la soirée, chambre partagée, le bruit, la température, la lumière, etc.), cerner le contexte psychologique et l’environnement familial, préciser le mode de vie, répertorier ses antécédents et, enfin, rechercher des signes en faveur d’une autre pathologie du sommeil (parasomnies, trouble respiratoire au cours du sommeil, syndrome des jambes sans repos). Il faut ensuite détailler le type de difficultés du sommeil (initiation, maintien du sommeil, réveil précoce de fin de nuit), préciser les horaires de sommeil, le rythme circadien veille-sommeil. Il faut enfin évaluer les conséquences (retentissement diurne) et rechercher une cause (trouble psychiatrique, pathologie médicale, prise ou exposition à des toxiques ou médicaments).

L’agenda de sommeil (figure 6.1) est un outil très utile : rempli sur plusieurs semaines, il permet d’apprécier les rythmes de sommeil. Il permet à la fois l’évaluation initiale de l’insomnie et sa prise en charge. L’adolescent doit remplir au jour le jour ses horaires de sommeil, sa qualité de sommeil, et s’il a eu des éveils nocturnes. Il peut aussi permettre d’identifier un trouble associé du rythme circadien veille-sommeil. L’enregistrement actimétrique (ou actimétrie), au moyen d’un accéléromètre porté au poignet, permet d’établir le rythme activitérepos sur plusieurs semaines et donc d’objectiver les données de l’interrogatoire ou de l’agenda de sommeil. Cet outil n’est cependant pas indispensable ; il reste indiqué quand il y a un doute sur un diagnostic différentiel (trouble associé du rythme circadien veille-sommeil, par exemple). Il n’est pas nécessaire de réaliser une PSG dans le bilan d’une insomnie, sauf ponctuellement dans certains cas précis : éliminer ou rechercher une étiologie spécifique (autres troubles du sommeil associés) ou dans le cas d’une insomnie avec mauvaise perception du sommeil (plainte disproportionnée par rapport aux troubles objectivés).

Prise en charge

Il faut avant tout traiter les causes lorsque l’insomnie est secondaire ou comorbide. Puis, chez les adolescents, les traitements comportementaux et les thérapies cognitivo-comportementales sont indiqués. Il s’agit d’avoir une approche éducative sur la connaissance du sommeil pour corriger les erreurs comportementales et maintenir une bonne hygiène de sommeil. Parfois, donner de simples règles « de base » peut suffire (par exemple, ne pas regarder son téléphone tard le soir dans son lit, ne pas boire de café le soir). La thérapie cognitivo comportementale a fait depuis longtemps la preuve de son efficacité [25]. C’est une approche à composantes multiples associant :

• une composante éducative (hygiène de sommeil) ;

• une composante comportementale : restriction du temps passé au lit et contrôle du stimulus (c’est-à-dire ne pas rester au lit sans dormir, de sortir du lit de pratiquer une activité peu éveillante et monotone, en dehors de la chambre) ;

• une composante cognitive (psychothérapie cognitive sur l’interprétation de ses troubles par l’adolescent et des conséquences de l’insomnie) ;

• des techniques de relaxation.

Cette thérapie est malheureusement encore assez peu accessible en France.

Les traitements médicamenteux, notamment les hypnotiques (zolpidem, zopiclone), ne sont pas indiqués dans l’insomnie chronique. En effet, ils posent de nombreux problèmes à moyen et à long terme : perte d’efficacité, phénomène de sevrage à l’arrêt avec un effet rebond qui favorise le cercle vicieux de l’insomnie, effets indésirables diurnes (somnolence et risque d’accident, interaction avec l’alcool, troubles mnésiques). Les hypnotiques peuvent être indiqués dans le traitement des insomnies transitoires ou occasionnelles, mais seulement pour une durée limitée et en association avec la prise en charge des facteurs favorisants. Il faut absolument éviter les manifestations de sevrage à l’arrêt et le risque de dépendance (parfois un sevrage progressif est nécessaire, même pour quelques jours de traitement). Leur utilisation dans l’insomnie de l’adolescent est très limitée et doit rester ponctuelle. D’autres traitements comme les antidépresseurs sédatifs, la mélatonine et les antihistaminiques peuvent apporter un bénéfice en fonction du contexte de l’insomnie.

La mélatonine est une hormone endogène sécrétée par la glande pinéale la nuit, dont le principal rôle est de synchroniser le rythme veille sommeil et les autres rythmes circadiens. Elle exerce aussi un effet hypnogène (mais ne doit pas être considérée comme une substance hypnotique). La mélatonine à libération immédiate peut être utile pour améliorer les insomnies d’endormissement le soir. La mélatonine à libération prolongée peut améliorer une insomnie de maintien (avec des éveils intra-sommeil). Il est important aussi d’expliquer aux adolescents quelques mécanismes de base de la régulation du sommeil : la lumière est le principal synchroniseur de l’horloge biologique et donc de notre rythme circadien veille-sommeil. Elle inhibe la synthèse de mélatonine et exerce un effet éveillant. C’est pourquoi il faut éviter (ou limiter) l’exposition aux écrans lumineux le soir et la nuit.

Diagnostic différentiel : trouble du rythme circadien

L’insomnie peut aussi masquer un trouble du rythme circadien. Ce trouble très fréquent chez les adolescents peut en effet se manifester d’abord pas une plainte d’insomnie et/ou de somnolence diurne. Le plus fréquent des troubles du rythme circadien est le syndrome de retard de phase, qui associe des difficultés à initier le sommeil le soir, puis à se réveiller à un horaire convenable le matin (classiquement  : horaire pour aller en cours). Ce syndrome débute classiquement lors de la deuxième décennie et pourrait être une manifestation extrême des changements des processus homéostatiques et circadiens se produisant à l’adolescence [26]. Les autres troubles du rythme circadien sont le syndrome d’avance de phase (qui est cependant rare chez l’adolescent), le syndrome hyper-nycthéméral et les troubles liés au décalage horaire. Le diagnostic par l’interrogatoire est souvent suffisant, mais les paramètres circadiens peuvent aussi être mesurés par actimétrie, enregistrement de température centrale ou encore par le profil de sécrétion de la mélatonine (Dim Light Melatonin Onset, DLMO), afin de déterminer la phase du rythme circadien. Ce dernier test n’est pas effectué en routine. Pour la prise en charge des troubles du rythme circadien, des mesures comportementales chronobiologiques fondées sur une resynchronisation de l’horloge biologique doivent être envisagées. La chronothérapie, c’est-à-dire le changement progressif des horaires de coucher et de lever (en décalant d’une demiheure ou d’une heure à chaque fois) est une mesure en théorie simple à appliquer, mais qui demande une bonne motivation de la part de l’adolescent et de sa famille. La luminothérapie, c’est-à-dire l’exposition contrôlée, quotidienne à la lumière naturelle, ou via des lampes spéciales (vendues en pharmacie) est une autre option. Enfin, la prescription de mélatonine le soir peut être utile dans les cas les plus sévères.

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Coordonné par Agathe Roubertie Département de neurologie pédiatrique, CHU Gui-de-Chauliac, Institut des neurosciences de Montpellier, Montpellier Laurent Vercueil Service d’Explorations fonctionnelles du système nerveux ; Institut des neurosciences, Inserm U1216, CHU de Grenoble

Neurologie de l’adolescence S’ouvre dans une nouvelle fenêtre, par A. Roubertie et L. Vercueil. © 2022 Elsevier Masson SAS

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