Santé osseuse, calcium et vitamine D

• Les doses chez les enfants de plus de 2  ans avec facteurs de risque de carence en vitamine D (peau foncée, obésité, régime végétalien, absence d’exposition solaire) doivent être doublées.

• L’utilisation de vitamine D sous forme de compléments alimentaires est proscrite.

• On doit systématiquement rechercher l’utilisation des compléments alimentaires en automédication par les parents avant toute prescription de vitamine D sous forme médicamenteuse.

• Le dosage de 25(OH)D n’a aucune place dans la gestion de la supplémentation en vitamine D des enfants en population générale

• Les apports en calcium varient avec l’âge.

• La calcémie n’est pas un bon reflet des apports calciques ; en situation de carence calcique profonde et prolongée, l’os devient le pourvoyeur principal de calcium pour l’organisme.

• La carence en calcium est fréquente chez l’adolescent.

• On doit se méfier de carence calcique profonde en cas de régime végétalien.

Comme rappelé dans le Programme national nutrition santé (PNNS) : calcium, vitamine D et activité physique sont les trois piliers pour optimiser le pic de masse osseuse.

La masse osseuse est créée pour 90 % pendant les deux premières décennies, il est donc fondamental d’assurer aux enfants des apports adéquats en vitamine D et en calcium.

Vitamine D

Rappels de physiologie

• La vitamine D est une hormone synthétisée sous l’action de certains rayonnements ultraviolets. Elle est peu retrouvée dans l’alimentation (poissons gras, produits laitiers artificiellement enrichis).

• Elle existe sous deux formes principales :

  • forme de stockage : 25(OH) vitamine D3, 25(OH)D ou calcidiol ;

  • forme active : 1,25(OH)2 vitamine D3, 1,25-D ou calcitriol.

• Elle joue un rôle majeur dans la croissance et la qualité osseuse.

• Elle permet le maintien de l’homéostasie phosphocalcique par :

  • stimulation de l’absorption intestinale de calcium et de phosphore, pour maintenir une normocalcémie et une minéralisation osseuse adéquate ;

  • stimulation de la réabsorption tubulaire de calcium ;

  • inhibition de la synthèse de parathormone (PTH), hormone hypercalcémiante et phosphaturiante.

• Il s’agit une hormone ayant un effet bénéfique sur la santé globale :

  • anti-infectieuse ;

  • anti-inflammatoire ;

  • antitumorale ;

  • protectrice cardiovasculaire ;

  • possiblement bénéfique sur le psychisme et le développement neuronal.

Recommandations de supplémentation en population pédiatrique générale

• Les apports nutritionnels recommandés en vitamine D par l’EFSA (European Food Safety Authority) en 2016 sont [1] :

  • de 400 UI/j pour tous les nourrissons sains nés à terme et allaités suffit pour prévenir le rachitisme ;

  • de 600 UI/j au-delà d’un an.

• Les recommandations françaises de supplémentation en vitamine D récemment réactualisées [2] :

  • concernent tous les enfants ;

  • ont été harmonisées avec les recommandations européennes [3] ;

  • proposent une supplémentation de 400 à 800 UI/j chez les nourrissons et les enfants de 0 à 18 ans pendant toute l’année ;

  • soulignent que la supplémentation reste fondamentale pour prévenir le risque de rachitisme carentiel, qui n’a malheureusement pas complètement disparu en France [4] ;

  • soulignent que ces apports doivent être doublés chez les enfants de plus de 2 ans en cas de facteurs de risque de carence en vitamine D (tableau 14.1) : – peau foncée, – obésité, – absence d’exposition solaire, – régime végétalien.

Comment choisir une supplémentation ?

Dérivés hydroxylés : alfacalcidol, calcitriol, calcidiol Ils ne sont pas adaptés pour une supplémentation préventive et strictement réservés à un usage thérapeutique.

Vitamines D2 et D3

• Elles représentent la référence en population générale.

• Leurs biodisponibilités et demi-vies sont différentes : la demi-vie de la D2 est inférieure à celle de la D3 ; en cas de supplémentation intermittente, il faut donc privilégier la D3.

Quelles valeurs de vitamine D circulantes faudrait-il atteindre ?

• Le dosage de 25(OH)D évalue le statut vitaminique D.

• On parle de valeurs «  souhaitables » ou «  recommandées » plutôt que de valeurs « normales » ou « de référence », seuils proposés par des experts et des sociétés savantes.

• Chez l’enfant, la carence est définie par un taux de 25(OH)D <  20  ng/mL (50 nmol/L) et le seuil supérieur a été fixé à 150 nmol/L, et 120 nmol/L chez les prématurés [2].

• Le dosage de 25(OH)D n’a néanmoins aucune place en population pédiatrique générale

Alerte de l’Anses de 2021 sur les compléments alimentaires

• Le Centre de référence des maladies rares du calcium et du phosphore a constaté trois problèmes en 2020 au sujet de la prescription actuelle de vitamine D en France aux nourrissons :

  • la description de cas d’intoxication vitaminique D suite à l’usage de compléments alimentaires à très fortes concentrations en vitamine D : – induisant des hypercalcémies sévères avec néphrocalcinose,   – nécessitant des hospitalisations chez des nourrissons auparavant en bonne santé, – également rapportée dans d’autres pays (États-Unis et Angleterre) où les compléments alimentaires sont de longue date disponibles très facilement [5] ;

  • l’augmentation de l’administration de vitamine D via des « compléments alimentaires » : – et non par la vitamine D médicamenteuse, – parfois sur les conseils inadaptés de professionnels de santé de la petite enfance ;

  • la réticence de certains professionnels de santé à prescrire la vitamine  D médicamenteuse à cause de la présence d’excipients pouvant avoir un rôle de perturbateurs endocriniens.

• Le Centre de référence des maladies rares du calcium et du phosphore et la filière maladies rares OSCAR, en collaboration avec les sociétés savantes de pédiatrie et de périnatalité, ont alerté à l’ANSM et l’Anses en janvier 2021 [6].

• L’alerte a également été diffusée aux pharmaciens et au Collège national des sage-femmes

Risques avec les compléments alimentaires

• Surdosage en vitamine  D mais aussi en calcium car les concentrations sont élevées : 500 à 1 000 UI de vitamine D dans 1 goutte, voire parfois beaucoup plus !

• Mauvaise lecture de l’étiquette (posologie donnée pour 2  gouttes). Le tableau 14.2 illustre de manière non exhaustive la difficile lecture de composition des différents compléments alimentaires.

• Possibilité d’association de compléments alimentaires.

• Mauvaise information des familles et des vendeurs à cause du changement récent de concentration de certaines formes, source d’erreur.

• Existence de compléments alimentaires combinant calcium et vitamine  D, proposés dès l’âge de 3 ans.

  • Les doses finales sont largement supérieures aux apports journaliers recommandés (AJR) pour l’âge, en tout cas pour les plus jeunes enfants.

  • Les apports nutritionnels en calcium de l’enfant ne sont pas pris en compte [7].

  • L’association vitamine D et calcium à hautes doses augmente donc le risque d’hypercalcémie mais aussi d’hypercalciurie, et de néphrocalcinose/lithiases rénales secondaires, dont on sait que l’incidence augmente en pédiatrie en France, probablement du fait de facteurs nutritionnels.

Manque de contrôle

• Par définition, ces produits sont non soumis au contrôle du médicament.

• Une étude démontre dans l’évaluation de 11 compléments alimentaires contenant de la vitamine D que [8] :

  • la concentration en vitamine D variait de 41 ± 11 à 165 ± 18 % de la concentration inscrite sur l’étiquette ;

  • 8 préparations ne respectaient même pas la réglementation en vigueur sur les compléments alimentaires (concentration mesurée entre 80 et 150 % de la concentration affichée).

À retenir

• Ainsi, la prescription de vitamine D sous forme de compléments alimentaires doit être proscrite.

• La vitamine  D est un médicament, à manier comme tel, qui doit faire l’objet d’une prescription médicale.

• Le risque est le rachitisme carentiel, mais également le surdosage (augmentant le risque de lithiase rénale) que ce soit par mauvaise prescription ou mauvaise compréhension parentale

Risque théorique des excipients

• Il n’existe pas de lien démontré par la littérature médicale et scientifique actuelle entre la présence de certains arômes ou excipients dans les préparations médicamenteuses de vitamine D et la survenue de pathologies.

• La liste des excipients varie effectivement en fonction des différentes formes comme illustré dans le tableau 14.3.

• Il est proposé de laisser à chaque intervenant de la petite enfance le libre choix de la spécialité prescrite, à condition qu’il s’agisse d’une forme «  médicamenteuse » de vitamine  D, soumise aux processus de fabrication et aux contrôles inhérents au médicament

Calcium

Apports de référence de la population

Les recommandations européennes les plus récentes sont celles de l’EFSA, indiquées dans le tableau 14.4 [8]. Ce sont également ces recommandations qui apparaissent dans les recommandations françaises de 2022 [2]

Absorption intestinale

• Il s’agit d’une absorption paracellulaire passive non saturable et d’une absorption transcellulaire active intestinale.

• Le duodénum est le site prépondérant d’expression des transporteurs du calcium

  • Les facteurs impactant l’absorption et donc la biodisponibilité du calcium alimentaire sont les suivants : augmentation de l’absorption  : croissance, carence calcique, lactose des produits laitiers, oxalate à très faible concentration, calcium des eaux minérales ;

  • diminution de l’absorption : oxalates et phytates retrouvés dans certains légumes, fibres insolubles des fruits et légumes riches en acides uroniques ;

  • non-modification de l’absorption intestinale du calcium  : lipides et protéines.

• Les organes majeurs impliqués dans la biodisponibilité du calcium sont :

  • l’intestin ;

  • les os ;

  • le rein.

• L’excrétion urinaire de calcium est physiologiquement plus basse chez l’enfant que chez l’adulte du fait de la croissance, surtout en situation de carence calcique.

• En cas de carence calcique profonde et prolongée, l’os devient le pourvoyeur principal de calcium pour l’organisme.

Modalités diététiques pratiques pour évaluer et couvrir les besoins

• Les équivalences alimentaires nécessaires pour assurer un apport en calcium de 150 mg sont disponibles sur internet [9], et dans les nouvelles recommandations françaises [2].

• L’évaluation des apports en calcium doit également tenir compte de l’efficacité de l’absorption du calcium (par rapport à celle des produits laitiers).

• De l’âge de 1 à 18 ans, 3 ou 4 produits laitiers sont nécessaires quotidiennement pour couvrir les besoins en calcium.

• La consommation d’eaux minérales riches en calcium doit être encouragée.

• Remplacer un ou plusieurs produits laitiers par des végétaux riches en calcium ne semble pas raisonnable car les quantités nécessaires pour apporter suffisamment de calcium seraient trop élevées, notamment à ces âges, ou avec des végétaux riches en composants affectant l’absorption du calcium.

• Chez les nourrissons nourris exclusivement au sein ou au biberon, les besoins en calcium sont couverts.

• En cas de régime végétalien, seules les préparations pour nourrissons à base de protéines de riz, dont la composition est conforme à la réglementation européenne relative aux préparations pour nourrissons, couvrent les besoins en calcium. Toutes les autres boissons d’origine végétale ne contiennent pas suffisamment de calcium pour assurer un apport adéquat.

Carence

Elle est définie par un apport prolongé en calcium inférieur à l’apport recommandé pour l’âge

Conséquences

• Elles sont similaires à celles de la carence en vitamine D, à savoir une absorption intestinale de calcium insuffisante pour couvrir les besoins de l’organisme malgré une excrétion rénale de calcium réduite.

• La carence est associée à une augmentation secondaire du taux de 1,25(OH)2D contribuant au maintien du calcium sérique au détriment de la minéralisation osseuse.

• Un régime pauvre en calcium est associé à une augmentation de PTH chez les enfants ayant des 25(OH)D > 50 nmol/L [10].

• Un déficit chronique en calcium alimentaire et une augmentation de la PTH/1,25(OH)2D altèrent la minéralisation du cartilage et des os.

• L’augmentation des taux de PTH inhibe la réabsorption tubulaire du phosphate, contribuant ainsi à l’hypophosphatémie et à un défaut supplémentaire de minéralisation osseuse.

Critères

• Les concentrations de calcium sérique ne sont pas un marqueur de la carence en calcium [4,11] ; il ne faut pas attendre l’hypocalcémie pour agir !

• Une calciurie basse (Ca/créat urinaire < 0,2 mmol/mmol) peut être associée à un faible apport en calcium.

• Il existe 3 catégories selon les apports [12] :

  • suffisance (> 500 mg/j) ;

  • insuffisance (300-500 mg/j) ;

  • carence (< 300 mg/j).

• Le diagnostic de la carence calcique nécessite :

  • une évaluation des apports calciques alimentaires ;

  • des radiographies des poignets et des genoux ;

  • la mesure des concentrations plasmatiques de phosphatases alcalines (PAL), PTH, 25(OH)D, calcémie, phosphorémie ;

  • la mesure des concentrations urinaires de calcium.

Conduite à tenir

Elle repose sur une supplémentation calcique de 250 à 1 000 mg/j selon l’âge, la dose quotidienne totale de calcium ne devant pas dépasser les apports quotidiens recommandés pour l’âge. L’encadré 14.1 résume les nouvelles recommandations françaises.

Conclusion

• De nouvelles recommandations françaises sur la supplémentation en vitamine  D et l’optimisation des apports en calcium chez l’enfant de 0 à 18  ans viennent d’être publiées par un groupe de travail multidisciplinaire incluant une section pour les prématurés.

• La vitamine D reste un médicament qui doit faire l’objet d’une prescription médicale.

• La prescription de vitamine D sous forme de compléments alimentaires doit être proscrite.

• La recherche de l’utilisation des compléments alimentaires en automédication par les parents devrait être systématique avant toute prescription de vitamine D sous forme médicamenteuse.

• La carence en calcium est fréquente chez l’adolescent, et il faut se méfier de carence calcique profonde en cas de régime végétalien.

Les auteurs

Justine Bacchetta, professeur des universités, praticien hospitalier, service de néphrologie rhumatologie et dermatologie pédiatriques hôpital hôpital femme mère enfant, hospices civils de Lyon, Bron, Centre de référence des maladies rares du calcium et du phosphore, Inserm 1033, faculté de médecine Lyon Est, Université Lyon 1

Patrick Tounian, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de nutrition et gastroentérologie pédiatrique, hôpital Trousseau, faculté de médecine, Sorbonne Université, Paris.

Agnès Linglart, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de médecine pour adolescents, hôpital Bicêtre, endocrinologie et diabète de l’enfant, Centre de référence des maladies rares du calcium et du phosphore, filière de santé OSCAR, plateforme d’expertise maladies rares Paris-Saclay.

Alimentation de l’enfant et de l’adolescent S’ouvre dans une nouvelle fenêtre

Sous l’égide du Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie Coordonné par André Briend Affiliated Professor, Department of Nutrition, Exercise and Sports, Faculty of Science, University of Copenhagen, Frederiksberg, Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie Christophe Dupont Professeur émérite, Université Paris Descartes, Paris, clinique Marcel Sembat, Boulogne-Billancourt Noël Peretti Professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de gastro-hépatologie et nutrition pédiatrique, hôpital femme mère enfant, hospices civils de Lyon, Bron, CarMeN laboratory, Inserm U1060, INRAE, Université Claude Bernard Lyon-1, Oullins Préface de Dominique Turck

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Références

[1] EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA) Dietary reference values for vitamin D. EFSA Journal 2016 ; 14(10) : 4547. [2] Bacchetta J, Edouard T, Laverny G, Bernardor J, Bertholet-Thomas A, Castanet M, et al. Vitamin D and calcium intakes in general pediatric populations : a French expert consensus paper. Arch Pediatrie [3] Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Domellof M, Fewtrell M, et al. Vitamin D in the healthy European paediatric population. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013 ; 56(6) : 692‒701. [4] Flot C, Porquet-Bordes V, Bacchetta J, Rothenbuhler A, Lienhardt-Roussie A, Giabicani E, et al. Demographic Characteristics, Risk Factors, and Presenting Features of Children with Symptomatic Nutritional Rickets : A French Series. Horm Res Paediatr 2020 ; 93(5) : 304‒12. [5] Taylor PN, Davies JS. A review of the growing risk of vitamin D toxicity from inappropriate practice. Br J Clin Pharmacol 2018 ; 84(6) : 1121‒7. [6] Anses. Vitamine D chez l’enfant : recourir aux médicaments et non aux compléments alimentaires pour prévenir le risque de surdosage. Actalité du 27/01/2021. [7] Bacchetta J, Bernardor J, Garnier C, Naud C, Ranchin B. Hyperphosphatemia and Chronic Kidney Disease : A Major Daily Concern Both in Adults and in Children. Calcif Tissue Int 2021 ; 108(1) : 116‒27. [8] Wan M, Patel A, Patel JP, Rait G, Jones SA, Shroff R. Quality and use of unlicensed vitamin D preparations in primary care in England : Retrospective review of national prescription data and laboratory analysis. Br J Clin Pharmacol 2021 ; 87(3) : 1338‒46. [9] Anses. Ciqual – Table de composition nutritionnelle des aliments. https://ciqual.anses.fr. [10] Djennane M, Lebbah S, Roux C, Djoudi H, Cavalier E, Souberbielle JC. Vitamin D status of schoolchildren in Northern Algeria, seasonal variations and determinants of vitamin D deficiency. Osteoporos Int 2014 ; 25(5) : 1493‒502. [11] Lieben L, Masuyama R, Torrekens S, Van Looveren R, Schrooten J, Baatsen P, et al. Normocalcemia is maintained in mice under conditions of calcium malabsorption by vitamin D-induced inhibition of bone mineralization. J Clin Invest 2012 ; 122(5) : 1803‒15. [12] Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab 2016 ; 101(2) : 394‒415.