Examen initial dans un contexte d'infertilité

Examen initial dans un contexte d'infertilité

Anomalies utérines

Entre J3 et J5, l'endomètre est fin (inférieur à 5 mm), plutôt hyperéchogène en raison du flux menstruel et de son abrasion. Il est médian. À ce terme, il peut être difficile de mettre en évidence un polype muqueux. S'il est de petite taille, il se confond avec le matériel menstruel. Il est parfois suspecté par la mise en évidence d'un pédicule vasculaire au sein de l'endomètre. Tout doute sur la réalité de l'image doit amener à un contrôle en phase proliférative avant toute stimulation. Rarement, la sonohystérographie sera nécessaire pour affirmer l'existence d'un polype. On connaît l'effet délétère d'un polype, surtout s'il siège à proximité d'un orifice ostial. Parallèlement, la polypectomie améliore la réceptivité de l'endomètre. Longueur de la cavité (hystérométrie) : la cavité utérine doit être mesurée avec rigueur, ceci ayant un impact sur la réimplantation embryonnaire. Il convient de mesurer sur l'axe sagittal la cavité en réalisant un tracé de distance avec le track-ball de l'échographe (fig. 9.4).

L'étude du myomètre s'attache dans le cadre d'une infertilité à diagnostiquer d'éventuels myomes sous-muqueux ou retentissant sur le trajet de la ligne cavitaire. On précisera la possibilité d'exérèse d'un myome sous hystéroscopie (taille, mur de sécurité). La reconnaissance d'une adénomyose est importante, l'impact négatif de l'adénomyose sur l'implantation ovulaire ou embryonnaire étant établie. Toutefois, signalons qu'il n'existe pas de traitement réel de l'adénomyose. L'existence de cicatrices (césarienne, autres…) sera documentée. L'échographie couplée au Doppler permet le diagnostic de malformation artérioveineuse myométriale ou paramétriale parfois secondaire à une révision utérine ou à une grossesse molaire. Le bilan initial s'attache à préciser l'existence d'une malformation utérine : si le diagnostic d'une malformation de groupe 3 (utérus bicornes) n'amène pas à réparation, les malformations de groupe  2 (utérus cloisonné corporéal) font envisager la réparation. On sait qu'une cloison, même mineure, diminue les chances de grossesse. Parallèlement, la résection du septum d'un utérus cloisonné améliore significativement les chances de grossesse. _{A lire aussi : Covid-19 et grossesse - Connaître les risques du SARS-CoV-2 chez la femme enceinte. - Connaître les facteurs de risque de forme grave de Covid-19.- Savoir proposer la vaccination Covid-19 aux femmes enceintes. - Connaître les principes thérapeutiques pour la Covid-19 chez la femme enceinte. En savoir plus}

Ovaires : position, volume, comptage des follicules antraux (CFA), parenchyme

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  Position: l'accessibilité des ovaires et, éventuellement, leur mobilité à la palpation sont précisées. Il est toujours utile de signaler un ovaire d'accès difficile, parfois vu en échographie seulement par voie sus-pubienne. L'information est utile à l'échographiste pour l'examen ultérieur. Elle informe le praticien en charge de la ponction. Elle précise les difficultés et limites de l'examen échographique. Sa fixation à l'utérus ou contre la paroi abdominale évoque le développement d'adhérences (postchirurgicales, dans le cadre d'une endométriose ou après une infection locorégionale).

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  Volume: il est calculé automatiquement après mesure de ses trois dimensions obtenue sur une image divisée. Les valeurs normales du volume ovarien dépendent de l'âge. On considère le volume comme augmenté au-delà de 9,5 cm3 – ou la surface supérieure à 5,5 cm2 (critère du syndrome des ovaires micropolykystiques). Un volume inférieur à 4  cm3 peut indiquer, sans être spécifique, une insuffisance ovarienne. En fait, le comptage des follicules antraux est un bien meilleur indicateur de la réserve ovarienne que le volume.

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  Comptage des follicules antraux: ce dénombrement est, combiné aux dosages hormonaux – FSH, 17-bêta-œstradiol et surtout hormone antimüllérienne (AMH), un excellent indicateur de la réserve ovarienne. Il est normal entre 7 et 15  follicules par ovaire, mais ces chiffres sont fonction de la performance de la sonde endovaginale utilisée, de l'échogénicité de la patiente et de la minutie de l'examinateur. En revanche, il est pour une patiente donnée tout à fait stable d'un cycle à l'autre. Seules de mauvaises conditions d'examen peuvent amener à le recontrôler (gaz, position haute de l'ovaire). Le nombre de follicules antraux constitue un élément important pour le choix thérapeutique. La disparition des plus petits follicules témoigne souvent d'une insuffisance ovarienne débutante.

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  Parenchyme ovarien: la structure des ovaires doit être finement analysée. Repérer un endométriome de 20 mm ou plus est aisé, mais visualiser des endométriomes infracentimétriques l'est moins. Les petites plages en gris intermédiaire seront d'autant mieux vues que l'image sera bien agrandie, améliorée par la pression abdominale manuelle (cf. chapitre 1). Dans d'autres cas, on repérera les autres kystes organiques (kystes liquidiens purs ou «borderline», kyste dermoïde, etc.). La présence d'endométriomes amène à rechercher les localisations profondes de l'endométriose, en sous-péritonéal antérieur ou postérieur, sur les trompes. Insistons à ce stade sur l'importance du bilan exhaustif de l'endométriose dans le contexte d'une infertilité : d'abord en tant qu'élément causal, mais aussi parce que les lésions endométriosiques font l'objet d'un traitement dans certains cas avant la procédure AMP. La plupart des équipes indiquent l'exérèse des hématosalpinx si une FIV est envisagée, afin de faciliter la ponction folliculaire. En revanche, la discussion est aujourd'hui ouverte quant à l'opportunité de ponctionner les endométriomes. Il convient d'opposer le bénéfice en termes de facilité et de limitation des risques infectieux lors de la ponction et le risque de détérioration du parenchyme ovarien sain.

_{A lire aussi : Mesure de la longueur du col de l’utérus par voie endovaginale Intérêt de la voie endovaginale - La mesure de la longueur cervicale par échographie a une meilleure valeur prédictive sur l’accouchement prématuré que le toucher vaginal, quels que soient le contexte clinique et les antécédents obstétricaux. En savoir plus} Trompes

Leur visibilité en échographie témoigne d'une pathologie, infectieuse ou endométriosique et contre-indique l'hystérosalpingographie.

Étude Doppler des artères utérines

On l'a vu, elle n'est pas systématiquement demandée. Si les index de pulsatilité sont normaux en début de cycle, ils le seront en phase lutéale. En revanche, on se garde de les considérer comme définitivement pathologiques s'ils sont élevés au début du cycle et on les contrôle à J21.

Les auteurs

Nicolas Perrot Ancien attaché des hôpitaux Service de radiologie hôpital Tenon, Paris Service de gynécologie-obstétrique hôpital Tenon, Paris Isabelle Frey Ancien chef de clinique assistant Ancien praticien hospitalier Service de radiologie hôpital Tenon, Paris Préface de Catherine Uzan

Échographie endovaginale Doppler-3D en gynécologie-obstétriqueS’ouvre dans une nouvelle fenêtre, 7e édition, par Nicolas Perrot et Isabelle Frey. © 2022, Elsevier Masson SAS

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Prendre en charge les patientes souffrant d'endométriose

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